МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
14.02.2012 N 108
Про затвердження Змін до Стандартунадання медичної допомоги
хворим на хіміорезистентний туберкульоз
Відповідно до статей 4, 6 Основ законодавства України про
охорону здоров'я ( 2801-12 ), Концепції Загальнодержавної цільової
соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на
2012-2016 роки, затвердженої розпорядженням Кабінету Міністрів
України від 30.11.2011 N 1341-р ( 1341-2011-р ), та з метою
запобігання формування медикаментозної резистентності, приведення
у відповідність до міжнародних стандартів протоколів лікування
хворих на туберкульоз і забезпечення цільового використання коштів
державного бюджету Н А К А З У Ю:
1. Затвердити Зміни до стандарту надання медичної допомоги
хворим на хіміорезистентний туберкульоз, затвердженого наказом
МОЗ України від 22.10.2008 N 600 ( v0600282-08 ), що додаються.
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим,
начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров'я
обласних, Київської та Севастопольської міських державних
адміністрацій забезпечити застосування цього наказу у роботі.
3. Контроль за виконання цього наказу покласти на заступника
Міністра охорони здоров'я України Толстанова О.К.
Міністр О.В.Аніщенко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
до стандарту надання медичної
допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз
( v0600282-08 )
Пункти 2.4, 3.3, 3.4.1, 3.4.4, 6.2, таблицю 3.4.3.1 викласти
в такій редакції: "2.4. Перелік обстежень, які застосовують для діагностики
мультирезистентного туберкульозу:
------------------------------------------------------------------ | Перелік обстежень | Коментарі | |--------------------------------+-------------------------------| |Аналіз мокротиння на КСБ методом|Виконують у всіх хворих | |мікроскопії за Цілем-Нільсеном | | |--------------------------------+-------------------------------| |Культуральне дослідження на |Виконують у всіх хворих | |рідкому середовищі в |1, 2, 3 категорій та хворих з | |автоматизованій системі |ризиком МР ТБ. Якщо проводять | |ВАСТЕК 960 |це дослідження, то не виконують| | |досліджень за допомогою | | |молекулярних методів та на | | |твердому середовищі | |--------------------------------+-------------------------------| |Тест медикаментозної чутливості |Проводять у всіх хворих | |МБТ до протитуберкульозних |1, 2, 3 категорій та хворих з | |препаратів |ризиком МР ТБ з позитивною | |I ряду на рідкому середовищі в |культурою. Дослідження не | |автоматизованій системі ВАСТЕК |дублюють на твердому середовищі| |960 | | |--------------------------------+-------------------------------| |Тест медикаментозної чутливості |Проводять всім хворим у разі | |МБТ до протитуберкульозних |діагностування МР ТБ. Якщо | |препаратів |проводять це дослідження, то не| |II ряду на рідкому середовищі в |виконують ТМЧ на твердому | |автоматизованій системі ВАСТЕК |середовищі | |960 | | |--------------------------------+-------------------------------| |Швидкий молекулярно-генетичний |Проводять у хворих з ризиком | |тест (Geno Type(R) MBTDRplus) |МР ТБ та прогресуючим перебігом| | |захворювання. Якщо виявляють МР| | |ТБ, то проводять культуральне | | |дослідження на рідкому або | | |твердому середовищі із | | |відповідним ТМЧ до E та Z | |--------------------------------+-------------------------------| |Швидкий молекулярно-генетичний |Проводять серед контингентів з | |тест (Xpert MTB/RIF) |високим ризиком МР ТБ (заклади | | |пенітенціарної системи, | | |контактні особи з хворими на | | |МР ТБ). Якщо виявляють | | |резистентність до рифампіцину, | | |то проводять культуральне | | |дослідження на рідкому або | | |твердому середовищі із | | |відповідним ТМЧ до | | |ПТП I-II ряду. | |--------------------------------+-------------------------------| |Аналіз мокротиння на МБТ методом|Виконують, якщо не доступні | |посіву на середовище |дослідження на рідкому | |Левенштейна-Йенсена |середовищі | |--------------------------------+-------------------------------| |Тест медикаментозної чутливості |Виконують, якщо не доступні | |МБТ до протитуберкульозних |дослідження на рідкому | |препаратів |середовищі | |I ряду на твердому середовищі | | |--------------------------------+-------------------------------| |Тест медикаментозної чутливості |Виконують, якщо не доступні | |МБТ до протитуберкульозних |дослідження на рідкому | |препаратів |середовищі | |II ряду на твердому середовищі | | |--------------------------------+-------------------------------| |Оглядова рентгенографія органів |Томографію проводять при | |грудної клітки у прямій та |неможливості проведення | |боковій проекції. Рентгенівська |комп'ютерної томографії легень | |томографія уражених частин | | |легень | | |--------------------------------+-------------------------------| |Комп'ютерна томографія легень |Для вирішення питання об'єму | | |хірургічного втручання | ------------------------------------------------------------------
3.3. Основні принципи лікування хворихна МР ТБ та РРТБ та побудови режиму ХТ:
- враховувати анамнез попереднього лікування (тривалість
прийому кожного антимікобактеріального препарату I та II ряду); - лікування хворих на МР ТБ складається з 2 фаз: інтенсивної,
протягом якої використовують ін'єкційні препарати (мінімум 8 міс),
та підтримуючої, коли прийом ін'єкційних препаратів припиняють
(мінімум 12 міс); - мінімальна тривалість курсу лікування складає 20 міс. або
не менше 18 міс. після конверсії мокротиння; - препарати призначаються як мінімум 6 разів на тиждень або
щоденно. Добову дозу піразинаміду, етамбутолу та фторхінолонів
призначають на один прийом; - одноразовий прийом добової дози допустимий для інших
препаратів II ряду залежно від їх переносимості пацієнтами; - дозування препаратів розраховують на масу тіла. Дозування
препаратів основане на розрахунку маси тіла і наведене у
таблицях 3.2.2, 3.2.3, 3.2.4; - кожна доза протитуберкульозних препаратів видається під
безпосереднім контролем медичних (соціальних) працівників за його
прийомом (ДОТ), з відміткою в формі N 081-3/о "Медична карта
лікування хворого на туберкульоз ТБ 01-МР ТБ (4 категорія)" кожної
отриманої дози; - важливими факторами для успішного лікування є своєчасне
визначення мультирезистентності та своєчасно розпочате лікування; - безвідкладне та адекватне лікування побічних реакцій. 3.4.1. Стандартним режимом хіміотерапії є: 8 Z Km(Am) Q Et(Pt) Cs(Tz, PAS)/12Z Q Et(Pt) Cs(Tz, PAS) Зазначений стандартний режим ХТ за 4 (МР ТБ) категорією із
застосуванням протитуберкульозних препаратів II ряду доцільно
призначати хворим з високим ризиком МР ТБ з 1-2 категорії на
період до отримання результату ТМЧ та остаточної верифікації
діагнозу МР ТБ (РРТБ), після чого пацієнта переводять на
індивідуальний режим ХТ згідно з даними ТМЧ. Хворим з тривалим туберкульозним анамнезом (більше 2-х років)
та чисельними неефективними (перерваними) курсами попереднього
лікування ПТП 1 та 2 рядів призначення стандартного режиму за
4 (МР ТБ) категорією не є виправданим. Рішення про доцільність
(можливість) лікування таких хворих за індивідуальним режимом
приймається комісійно обласним МР ТБ - консиліумом з огляду на
результати ТМЧ (отримані протягом останніх З міс.), ступінь
прихильності хворого до лікування, тяжкість супутніх захворювань
та клінічний прогноз.
Таблиця 3.4.3.1. Формування індивідуального режиму ХТ за
даними ТМЧ
------------------------------------------------------------------ | Варіант | Режим, що | Коментарі | | медикаментозної | рекомендується | | | резистентності МБТ | (щоденно) | | |---------------------+---------------------+--------------------| |HR |EZ + ін'єкційний |Вибір другого ПТП з | |HRS |препарат + |4 групи | | |фторхінолон + |(Cs або TZ чи PAS) | | |2 препарати з |здійснюється з | | |групи 4: |огляду на. їх | | |E + Z + Km (Am) + Lfx|індивідуальну | | |(Ofl) + |переносимість | | |Et (Pt) + Cs (Tz, | | | |PAS) | | |---------------------+---------------------+--------------------| |HRSZ |EZ + ін'єкційний |Z застосовують лише | | |препарат + |в інтенсивну фазу | | |фторхінолон + |при визначенні до | | |3 препарати з |нього резистентності| | |групи 4: |на рідкому | | |E+ Z + Km (Am) + Lfx |середовищі. | | |(Ofl) + | | | |Et (Pt) + Cs (Trz) + | | | |PAS | | |---------------------+---------------------+--------------------| |HRSE |Z + ін'єкційний |Z застосовують лише | |HRSEZ |препарат + |в інтенсивну фазу | | |фторхінолон + |при визначенні до | | |або 3 препарати з |нього резистентності| | |групи 4: |на рідкому | | |Z + Km (Am) + Lfx |середовищі. | | |(Ofl) + | | | |Et (Pt) + Cs (Trz) + | | | |PAS | | |---------------------+---------------------+--------------------| |HRSRKm |Z + ін'єкційний |Z застосовують лише | |HRSEZKm |препарат + |в інтенсивну фазу | | |фторхінолон + |при визначенні до | | |3 препарати з |нього резистентності| | |групи 4: |на рідкому | | |Z + Cm + Lfx (Mfx) + |середовищі. | | |Et (Pt) + | | | |Cs (Trz) + PAS | | |---------------------+---------------------+--------------------| |HRSEKmOfl |Z + ін'єкційний |Z застосовують лише | |HRSEZKmOfl |препарат + |в інтенсивну фазу | | |фторхінолон + |при визначенні до | | |3 препарати з групи |нього резистентності| | |4 + препарат з |на рідкому | | |групи 5: |середовищі. | | |Z + Cm + Міх + Et | | | |(Pt) + | | | |Cs (Trz) + PAS + Cfz | | | |(Lzd) | | ------------------------------------------------------------------
3.4.4. Загальні принципи формуваннярежимів XT для хворих на МР ТБ
------------------------------------------------------------------ | Принцип | Коментарі | |--------------------------------+-------------------------------| |1. Застосовувати 4 |Ефективність лікарських засобів| |протитуберкульозні препарати 11 |підтверджується декількома | |ряду, включаючи ін'єкційні, які |факторами: | |з найвищою вірогідністю можуть |а) результати ТМЧ показують | |бути ефективними |чутливість; | | |б) немає інформації невдалого | | |лікування із залученням даного | | |препарату при відсутності ТМЧ; | | |в) не підтверджено близького | | |контакту з хворим з | | |резистентністю до цього | | |препарату при відсутності ТМЧ. | |--------------------------------+-------------------------------| |2. Режими ХТ для лікування |У хворих, які раніше лікувалися| |хворих з новими випадками МР ТБ |з приводу МР ТБ, використовують| |повинні включати як мінімум |препарати, до яких з найбільшою| |піразинамід, фторхінолон, |вірогідністю збережена | |препарат з групи ін'єкційних, |чутливість. | |етіонамід/протіонамід і | | |циклосерин або ПАСК | | |--------------------------------+-------------------------------| |3. Етамбутол та препарати |Етамбутол застосовують лише у | |5 групи не слід застосовувати в |разі визначення чутливості до | |стандартних режимах хіміотерапії|нього. | |4 категорії | | |--------------------------------+-------------------------------| |4. У режим ХТ включати препарати|а) використовувати препарати | |груп 1-5 залежно від їх порядку |групи 1, якщо є вірогідність їх| |щодо активності у відношенні МБТ|ефективності; | |і ефективності |б) застосовувати аміноглікозиди| | |для ін'єкцій (група 2); | | |в) застосовувати фторхінолони | | |(група 3); | | |г) застосовувати необхідну | | |кількість препаратів групи 4, | | |так щоб у режимі ХТ було не | | |менше 4 ефективних | | |протитуберкульозних препаратів;| | |є) застосовувати препарати | | |групи 5 для хворих з РРТБ, так | | |щоб у режимі ХТ було не менше | | |4-5 препаратів, до яких | | |збережена чутливість МБТ. | |--------------------------------+-------------------------------| |5. В режимах ХТ при лікуванні |До фторхінолонів пізнього | |хворих на МР ТБ слід надавати |покоління відносять: | |перевагу фторхінолонам пізнього |левофлоксацин 750- | |покоління (левофлоксацин 750- |1000 мг/добу, моксифлоксацин, | |1000 мг/добу, моксифлоксацин, |гатифлоксацин. | |гатифлоксацин) |Офлоксацин застосовують у | | |хворих з новими випадками МР ТБ| | |без анамнезу попереднього | | |лікування фторхіполонами. | |--------------------------------+-------------------------------| |6. В режимах хіміотерапії у всіх|Етіонамід/протіонамід | |хворих з новими випадками МР ТБ |виключають із режиму ХТ тільки | |слід застосовувати |у разі його тривалого | |етіонамід/протіонамід |неефективного застосування в | | |анамнезі. | |--------------------------------+-------------------------------| |7. Піразинамід може бути |При визначенні резистеності до | |використаний протягом усього |піразинаміду на рідкому | |курсу ХТ, але завжди в |поживному середовищі останній | |інтенсивну фазу (незалежно від |включають додатково до | |результатів ТМЧ до нього) |4-х ефективних препаратів. | |--------------------------------+-------------------------------| |8. Не використовувати |а) усі рифампіцини (рифампіцин,| |протитуберкульозні препарати, до|рифабутин, рифапентин, | |яких є перехресна резистентність|рифалазил) мають перехресну | | |медикаментозну резистентність | | |МБТ; | | |б) перехресна резистентність | | |між фторхінолонами коливається:| | |фторхінолони більш високого | | |покоління зазвичай чутливі, до | | |фторхінолонів нижчого покоління| | |визначають резистентність МБТ; | | |в) не усі аміноглікозиди та | | |поліпептиди мають перехресну | | |резистентність: тільки амікацин| | |та канаміцин мають повну | | |перехресну резистентність МБТ. | |--------------------------------+-------------------------------| |9. Вилучати з режиму ХТ |а) тяжка алергія або інші | |препарат, який викликає побічні |побічні реакції, які не | |реакції |усуваються; | | |б) високий ризик тяжких | | |побічних реакцій, включаючи | | |недостатність нирок, гепатит, | | |глухоту, депресію/психоз. | |--------------------------------+-------------------------------| |10. Попереджати виникнення |а) мати доступ до клінічних, | |побічних реакцій. Проводити їх |біохімічних, серологічних | |моніторинг для кожного препарату|лабораторних досліджень та | |окремо |аудіометрії; | | |б) визначати вихідний рівень | | |клінічних та лабораторних | | |показників на початку | | |лікування; | | |в) препарати, що погано | | |переносяться, призначати | | |поступово, поділяти добову дозу| | |на | | |2 прийоми для | | |етіонаміду/протіонаміду, | | |циклосерину, PAS; | | |г) мати доступ до препаратів | | |для усунення побічних ефектів; | | |д) забезпечити ДОТ. | ------------------------------------------------------------------
6.2. Лікування туберкульозуу ВІЛ-інфікованих
ВІЛ-інфікованих, які хворі на МР ТБ, лікують за тими ж
принципами, що і ВІЛ-негативних осіб, за виключенням суворого
протипоказання до застосування тіоацетазону. Лікування супроводжується більш високою частотою побічних
ефектів від протитуберкульозних препаратів, ніж у ВІЛ-негативних
осіб. APT призначається всім ВІЛ-інфікованим, які хворі на
лікарсько-стійкий туберкульоз і які потребують ПТП II ряду,
незалежно від кількості CD4, причому розпочинати її треба якомога
раніше (в перші 8 тижнів) після початку протитуберкульозного
лікування.".
Голова Державної
служби України з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним захворюванням Т.А.Александріна
