МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
07.10.2013 N 864
Про внесення змін до протоколунадання медичної допомоги дітям,
хворим на цукровий діабет
Відповідно до Основ законодавства України про охорону
здоров'я ( 2801-12 ) та Положення про Міністерство охорони
здоров'я України, затвердженого Указом Президента України від
13 квітня 2011 року N 467 ( 467/2011 ), з метою поліпшення надання
медичної допомоги дітям, хворим на цукровий діабет, Н А К А З У Ю:
1. Затвердити Зміни до протоколу надання медичної допомоги
дітям, хворим на цукровий діабет, затвердженого наказом
Міністерства охорони здоров'я України від 27 квітня 2006 року
N 254 ( v0254282-06, va254282-06 ), що додаються.
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим,
керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я
обласних, Київської та Севастопольської міських державних
адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я,
підпорядкованих МОЗ України, забезпечити контроль за виконанням
цього наказу в межах компетенції.
3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника
Міністра О.Толстанова.
Міністр Р.Богатирьова
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
до протоколу надання медичної допомоги дітям,
хворим на цукровий діабет, затвердженого наказом
Міністерства охорони здоров'я України
від 27 квітня 2006 року N 254
( v0254282-06, va254282-06 )
1. Підрозділ "Лікування" розділу "Цукровий діабет типу 1"
доповнити пунктом 4, виклавши його у такій редакції: "4. Моніторинг глікемії у дітей, хворих на цукровий діабет
типу 1. Самоконтроль глікемії є найважливішою умовою оптимального
ведення дітей і підлітків і повинен бути доступним для всіх дітей,
хворих на цукровий діабет. Дослідження рівня глікемії слід
проводити досить часто, оскільки частота визначень глікемії
корелює з ефективністю глікемічного контролю. Для дітей, хворих на цукровий діабет, рекомендоване щоденне
визначення глікемічного профілю за допомогою індивідуального
глюкометра - якнайменше 4 виміри на добу - для можливості
проведення вчасної самостійної та/або узгодженої з лікарем
корекції інсулінотерапії з метою покращення стану глікемічного
контролю і запобігання розвитку гострих та хронічних ускладнень
діабету. Цільовими є показники глікемії протягом доби, що відповідають
ідеальному чи оптимальному глікемічному контролю (табл. 1).
Табл. 1. Цільові показники глікемічного контролю
(Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and
Adolescence, 2011)
------------------------------------------------------------------ | | Рівень глікемічного контролю | | |-----------------------------------------------------| | | Ідеальний | Оптимальний |Субоптимальний| Високий | | | | | | ризик | | | | | | (потребує | | | | | | активного | | | | | | втручання)| |----------------------------------------------------------------| |Клінічна оцінка | |----------------------------------------------------------------| |Глікемія |Не підвищена|Без наявності| Поліурія, | Нечіткий | | | | симптомів | полідіпсія, |зір, болючі| | | | діабету | енурез | судоми, | |----------+------------+-------------+--------------|відставання| |Низький |Не знижений | Періодичні |Епізоди тяжких| у зрості, | |рівень | | легкі | гіпоглікемій | пізній | |глікемії | |гіпоглікемії,| (втрата | пубертат, | | | | відсутні |свідомості та | інфекції | | | | тяжкі | судоми) | шкіри та | | | | | |геніталій, | | | | | | ознаки | | | | | | судинних | | | | | |ускладнень | |----------------------------------------------------------------| |Біохімічна оцінка | |----------------------------------------------------------------| |Глікемія | 3,6 - 5,6 | 5,0 - 8,0 | >8,0 | >9,0 | |натще, | | | | | |ммоль/л | | | | | |----------+------------+-------------+--------------+-----------| |Глікемія | 4,5 - 7,0 | 5,0 - 10,0 | 10,0 - 14,0 | >14,0 | |після їжі,| | | | | |ммоль/л | | | | | |----------+------------+-------------+--------------+-----------| |Глікемія | 4,0 - 5,6 | 6,7 - 10 | 11,0 | |----------+------------+-------------+--------------+-----------| |Глікемія | 3,6 - 5,6 | 4,5 - 9 |9,0 | 11,0 | |ммоль/л | | | | | |----------+------------+-------------+--------------+-----------| |HbA1c, % | 9,0 | ------------------------------------------------------------------
Рекомендовані схеми проведення контролю глікемії: 1 схема (стандартна) - при субоптимальному глікемічному
контролі ЦД: 1) вранці - натщесерце (натще, якщо хворий не вживав їжу
8 годин); 2) перед обідом; 3) перед вечерею; 4) перед сном. 2 схема (динамічний графік) - у разі глікемічного контролю
високого ризику: 1) вранці - натщесерце; 2) до і після їжі через 2 години після ін'єкції інсуліну -
коливання глікемії не повинні перевищувати 2 ммоль/л (контроль
достатності дози інсудіну); 3) перед сном. 3 схема (вибірковий контроль): 1) вранці - натщесерце; 2) протягом дня до і після фізичного навантаження; 3) перед сном; 4) вночі. Кількість визначень зростає при погіршенні глікемічного
контролю ЦД, інтеркурентних захворюваннях, нестандартних
ситуаціях, фізичних навантаженнях тощо. Без суворого контролю хворим показників глікемії значно
зростає ризик розвитку гострих і хронічних ускладнень ЦД, які
призводять до інвалідизації хворих, що вимагає великих витрат
системи охорони здоров'я на їх лікування. За наявності нез'ясовних гіпоглікемії або гіперглікемії
необхідне проведення безперервного моніторингу глікемії (сліпе
ретроспективне дослідження глікемії 288 разів на добу протягом
6 - 7 днів) чи моніторингу глікемії у реальному часі, у т.ч. з
використанням інсулінових помп. З метою забезпечення якісного і ефективного самоконтролю
рівня глюкози в крові дітям, хворим на ЦД, рекомендовано
використовувати тест-смужки до глюкометрів, які відповідають
наступним вимогам: можливість проведення дослідження рівня глюкози в крові у
дітей, віком від 0 до 18 років, тест-смужки повинні бути калібровані за плазмою крові, що
дозволить легко порівнювати отримані результати із лабораторними, дослідження повинні проводитись електрохімічним методом, що є
найбільш точним і швидким, тест-смужки повинні містити фермент-реагент, що взаємодіє
лише з глюкозою крові, тобто є глюкозо-специфічним, точність вимірів глюкози у крові тест-смужками повинна
відповідати стандарту ISO (Міжнародна Організація Стандартизації -
"ISO 15197:2003. In vitro diagnostic test systems. Requirements
for blood-glucose monitoring systems for self-testing in managing
diabetes mellitus"), кількість крові для дослідження повинна бути не більшою, ніж
0,8 мкл, що забезпечується капілярним забором крові, наявність пам'яті в глюкометрів не менше ніж на
360 досліджень, наявність результатів клінічних досліджень точності виміру
глюкози тест-смужками в країні-виробника тест-смужок або власника
свідоцтва про державну реєстрацію, можливість гарантованого сервісного обслуговування
користувачів глюкометрів та безкоштовної заміни приладів у разі їх
псування протягом усього терміну використання, а також наявність
діючої консультативної телефонної лінії підтримки користувачів. Контроль глікованого гемоглобіну в крові дітям, хворим на
цукровий діабет, необхідно проводити 1 раз на 3 місяці.
2. Розділ "Цукровий діабет типу 2" доповнити підрозділом
"Моніторинг глікемії у дітей, хворих на діабет типу 2", виклавши
його у такій редакції: "Моніторинг глікемії у дітей, хворих на діабет типу 2. Самоконтроль глікемії є найважливішою умовою оптимального
ведення дітей і підлітків і повинен бути доступним для всіх дітей,
хворих на цукровий діабет. Дослідження рівня глікемії слід
проводити досить часто, оскільки частота визначень глікемії
корелює з ефективністю глікемічного контролю. Для дітей, хворих на цукровий діабет, рекомендоване щоденне
визначення глікемічного профілю за допомогою індивідуального
глюкометра - якнайменше 4 виміри на добу - для можливості
проведення вчасної самостійної та/або узгодженої з лікарем
корекції інсулінотерапії з метою покращення стану глікемічного
контролю і запобігання розвитку гострих та хронічних ускладнень
діабету. Цільовими є показники глікемії протягом доби, що відповідають
ідеальному чи оптимальному глікемічному контролю (табл. 1).
Табл. 1. Цільові показники глікемічного контролю
(Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and
Adolescence, 2011)
------------------------------------------------------------------ | | Рівень глікемічного контролю | | |-----------------------------------------------------| | | Ідеальний | Оптимальний |Субоптимальний| Високий | | | | | | ризик | | | | | | (потребує | | | | | | активного | | | | | | втручання)| |----------------------------------------------------------------| |Клінічна оцінка | |----------------------------------------------------------------| |Глікемія |Не підвищена|Без наявності| Поліурія, | Нечіткий | | | | симптомів | полідіпсія, |зір, болючі| | | | діабету | енурез | судоми, | |----------+------------+-------------+--------------|відставання| |Низький |Не знижений | Періодичні |Епізоди тяжких| у зрості, | |рівень | | легкі | гіпоглікемій | пізній | |глікемії | |гіпоглікемії,| (втрата | пубертат | | | | відсутні |свідомості та | інфекції | | | | тяжкі | судоми) | шкіри та | | | | | | геніталій,| | | | | | ознаки | | | | | | судинних | | | | | | ускладнень| |----------------------------------------------------------------| |Біохімічна оцінка | |----------------------------------------------------------------| |Глікемія | 3,6 - 5,6 | 5,0 - 8,0 | >8,0 | >9,0 | |натще, | | | | | |ммоль/л | | | | | |----------+------------+-------------+--------------+-----------| |Глікемія | 4,5 - 7,0 | 5,0 - 10,0 | 10,0 - 14,0 | >14,0 | |після їжі,| | | | | |ммоль/л | | | | | |----------+------------+-------------+--------------+-----------| |Глікемія | 4,0 - 5,6 | 6,7 - 10 | 11,0 | |----------+------------+-------------+--------------+-----------| |Глікемія | 3,6 - 5,6 | 4,5 - 9 |9,0 | 11,0 | |ммоль/л | | | | | |----------+------------+-------------+--------------+-----------| |HbA1c, % | 9,0 | ------------------------------------------------------------------
Рекомендовані схеми проведення контролю глікемії: 1 схема (стандартна) - при субоптимальному глікемічному
контролі ЦД: 1) вранці - натщесерце (натще, якщо хворий не вживав їжу
8 годин); 2) перед обідом; 3) перед вечерею; 4) перед сном. 2 схема (динамічний графік) - у разі глікемічного контролю
високого ризику: 1) вранці - натщесерце; 2) до і після їжі через 2 години після ін'єкції інсуліну -
коливання глікемії не повинні перевищувати 2 ммоль/л (контроль
достатності дози інсудіну); 3) перед сном. 3 схема (вибірковий контроль): 1) вранці - натщесерце; 2) протягом дня до і після фізичного навантаження; 3) перед сном; 4) вночі. Кількість визначень зростає при погіршенні глікемічного
контролю ЦД, інтеркурентних захворюваннях, нестандартних
ситуаціях, фізичних навантаженнях тощо. Без суворого контролю хворим показників глікемії значно
зростає ризик розвитку гострих і хронічних ускладнень ЦД, які
призводять до інвалідизації хворих, що вимагає великих витрат
системи охорони здоров'я на їх лікування. За наявності нез'ясовних гіпоглікемії або гіперглікемії
необхідне проведення безперервного моніторингу глікемії (сліпе
ретроспективне дослідження глікемії 288 разів на добу протягом
6 - 7 днів) чи моніторингу глікемії у реальному часі, у т.ч. з
використанням інсулінових помп. З метою забезпечення якісного і ефективного самоконтролю
рівня глюкози в крові дітям, хворим на ЦД, рекомендовано
використовувати тест-смужки до глюкометрів, які відповідають
наступним вимогам: можливість проведення дослідження рівня глюкози в крові у
дітей, віком від 0 до 18 років, тест-смужки повинні бути калібровані за плазмою крові, що
дозволить легко порівнювати отримані результати із лабораторними, дослідження повинні проводитись електрохімічним методом, що є
найбільш точним і швидким, тест-смужки повинні містити фермент-реагент, що взаємодіє
лише з глюкозою крові, тобто є глюкозо-специфічним, точність вимірів глюкози у крові тест-смужками повинна
відповідати стандарту ISO (Міжнародна Організація Стандартизації -
"ISO 15197:2003. In vitro diagnostic test systems. Requirements
for blood-glucose monitoring systems for self-testing in managing
diabetes mellitus"), кількість крові для дослідження повинна бути не більшою, ніж
0,8 мкл, що забезпечується капілярним забором крові, наявність пам'яті в глюкометрів не менше ніж на
360 досліджень, наявність результатів клінічних досліджень точності виміру
глюкози тест-смужками в країні-виробника тест-смужок або власника
свідоцтва про державну реєстрацію, можливість гарантованого сервісного обслуговування
користувачів глюкометрів та безкоштовної заміни приладів у разі їх
псування протягом усього терміну використання, а також наявність
діючої консультативної телефонної лінії підтримки користувачів. Контроль глікованого гемоглобіну в крові дітям, хворим на
цукровий діабет, необхідно проводити 1 раз на 3 місяці.
Директор Департаменту
реформ та розвитку
медичної допомоги М.Хобзей
