КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ
П О С Т А Н О В Авід 8 жовтня 1997 р. N 1125
Київ
{ Постанова втратила чинність на підставі Постанови КМN 1340 ( 1340-2011-п ) від 26.12.2011 }
Про затвердження зразка бланка анкети дляоформлення іноземцям та особам без громадянства
віз для в'їзду до України
Кабінет Міністрів України п о с т а н о в л я є:
Затвердити зразок бланка анкети для оформлення іноземцям та
особам без громадянства віз для в'їзду до України (додається).
Доручити Міністерству закордонних справ затвердити відповідно
до цього зразка зразки бланків зазначеної анкети англійською,
іспанською, німецькою, російською і французькою мовами.
Прем'єр-міністр України В.ПУСТОВОЙТЕНКО
Інд.39
ЗАТВЕРДЖЕНОпостановою Кабінету Міністрів України
від 8 жовтня 1997 р. N 1125
УКРАЇНСЬКА
ВІЗОВА АНКЕТА(ЗАЯВА НА ОФОРМЛЕННЯ ДОЗВОЛУ НА В'ЇЗД ДО УКРАЇНИ)
БУДЬ ЛАСКА,
ЗАПОВНІТЬ - надрукуйте/напишіть РАЗОМ З АНКЕТОЮ СЛІД ЗДАТИ
друкованими літерами - цю анкету *паспортний документ*дві фотокартки Х потрібне позначте навхрест *квитанцію щодо сплати
консульського збору
1. ПРІЗВИЩЕ (за паспортним документом)
2. ПОВНЕ ІМ'Я (за паспортним документом)
3. ВИКОРИСТОВУВАНІ РАНІШЕ ПРІЗВИЩА, ІМЕНА
4. ВІДОМОСТІ ПРО НАРОДЖЕННЯчисло місяць рік
місто країна
5. СТАТЬ жіноча чоловіча
6. ГРОМАДЯНСТВО
теперішнє попереднє, якщо мали
7. ОСОБИСТИЙ N
8. АДРЕСА ПОСТІЙНОГО МІСЦЯ ПРОЖИВАННЯ (країна,
поштовий індекс, місто, вулиця, N будинку, N квартири)
9. ПАСТПОРТНИЙ ДОКУМЕНТ
тип
N
видано дійсний дочисло місяць рік число місяць рік
орган, що видав
—— ——
ЗАПОВНІТЬ - надрукуйте/напишіть РАЗОМ З АНКЕТОЮ СЛІД ЗДАТИ
друкованими літерами - цю анкету *паспортний документ*дві фотокартки Х потрібне позначте навхрест *квитанцію щодо сплати
консульського збору
1. ПРІЗВИЩЕ (за паспортним документом)
2. ПОВНЕ ІМ'Я (за паспортним документом)
3. ВИКОРИСТОВУВАНІ РАНІШЕ ПРІЗВИЩА, ІМЕНА
4. ВІДОМОСТІ ПРО НАРОДЖЕННЯчисло місяць рік
місто країна
5. СТАТЬ жіноча чоловіча
6. ГРОМАДЯНСТВО
теперішнє попереднє, якщо мали
7. ОСОБИСТИЙ N
8. АДРЕСА ПОСТІЙНОГО МІСЦЯ ПРОЖИВАННЯ (країна,
поштовий індекс, місто, вулиця, N будинку, N квартири)
9. ПАСТПОРТНИЙ ДОКУМЕНТ
тип
N
видано дійсний дочисло місяць рік число місяць рік
орган, що видав
—— ——
ФОТО35 х 45 мм
—— ——
НЕ ПИШІТЬ У ЦІЙ ЧАСТИНІ(текст не надається - графічне зображення)
10. СІМЕЙНИЙ СТАН
неодружений(а) одружений(а) розлучений(а) вдівець вдова так ні так ні так ні так ні так ні
11. ЧИ ХВОРІЛИ НА ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ, НЕБЕЗПЕЧНІ ДЛЯ СУСПІЛЬСТВАтак ні
12. ЧИ ПРИТЯГАЛИСЯ КОЛИ-НЕБУДЬ ДО КРИМІНАЛЬНОЇ ВІДПОВІДАЛЬНОСТІ У
БУДЬ-ЯКІЙ КРАЇНІ так ні
13. ЧИ ВСТАНОВЛЮВАЛИСЯ ДЛЯ ВАС КОЛИ-НЕБУДЬ ОБМЕЖЕННЯ АБО ЗАБОРОНА
НА В'ЇЗД ДО УКРАЇНИ так ні якщо "так", то де саме
14. ЧИ БУЛИ КОЛИ-НЕБУДЬ ВИДВОРЕНІ АБО ДЕПОРТОВАНІ З УКРАЇНИтак ні
15. МЕТА ПОЇЗДКИ
16. ТРИВАЛІСТЬ ПЕРЕБУВАННЯ В УКРАЇНІ
кількість днів місяців
17. ДАТА ПЕРЕДБАЧЕНОГО В'ЇЗДУ ДО УКРАЇНИчисло місяць рік
18. ПУНКТ В'ЗДУ ДО УКРАЇНИ
19. ВИД ТРАНСПОРТУ ДЛЯ ПОЇЗДКИ ДО УКРАЇНИ
20. НАЗВА ТА АДРЕСА ОРГАНІЗАЦІЇ, ЩО ПРИЙМАЄ
ПРІЗВИЩЕ ТА АДРЕСА ОСОБИ, ЯКА ЗАПРОШУЄ
21. МІСТО/МІСТА В УКРАЇНІ, ЯКІ ПЛАНУЄТЕ ВІДВІДАТИ
22. АДРЕСА ТИМЧАСОВОГО ПРОЖИВАННЯ В УКРАЇНІ
23. ХТО НАДАСТЬ ВАМ У РАЗІ НЕОБХІДНОСТІ ФІНАНСОВУ ПІДТРИМКУ
24. ВІДОМОСТІ ПРО ВНЕСЕНИХ ДО ВАШОГО ПАСПОРТНОГО ДОКУМЕНТА ДІТЕЙ
ВІКОМ ДО 16 РОКІВ, ЯКІ ПОДОРОЖУВАТИМУТЬ РАЗОМ З ВАМИ ПО УКРАЇНІдата народження громадян- прізвище ім'я місце народження число місяць рік ство —————————————————————————————————————————————————————————————— |————————+——————+——————————————————+————+—————+—————+————————| |————————+——————+——————————————————+————+—————+—————+————————| |————————+——————+——————————————————+————+—————+—————+————————| |————————+——————+——————————————————+————+—————+—————+————————| ——————————————————————————————————————————————————————————————
25. ЯКЩО БУЛИ В УКРАЇНІ, ВКАЖІТЬ ДАТУ ОСТАННЬОГО ВІЗИТУчисло місяць рік
26. ВІЗА ПОТРІБНА ДЛЯ В'ЇЗДУодноразового дворазового багаторазового
ця частина заповнюється у разі транзитного проїзду черезтериторію України
27. КРАЇНА, ДО ЯКОЇ ПРЯМУЄТЕ
28. СПОСІБ ПЕРЕСУВАННЯ ДО ПУНКТУ ВИЇЗДУ З УКРАЇНИ
29. ЧИ ГАРАНТОВАНО ВАМ В'ЇЗД ДО КРАЇНИ ПРИЗНАЧЕННЯтак ні
30. МІСЦЕ ЗАПЛАНОВАНОГО ВИЇЗДУ З УКРАЇНИ ДО КРАЇНИ ПРИЗНАЧЕННЯ
31. ДАТА ЗАПЛАНОВАНОГО ВИЇЗДУ З УКРАЇНИчисло місяць рік
32. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ
Я підтверджую, що прочитав(ла) і зрозумів(ла) все
вищевикладене. Заявляю, що відомості, викладені мною в цій анкеті,
правдиві. Усвідомлюю, що неправдиві відомості, подані мною в цій
анкеті, можуть бути причиною відмови в оформленні візи та відмові
у в'їзді до України за наявності оформленої візи. Знаю також, що у
разі відмови у в'їзді до України я не маю права на компенсацію
понесених мною витрат.
МІСЦЕ ПОДАННЯ АНКЕТИ
ДАТА ПОДАННЯ АНКЕТИ число місяць рік
ПІДПИС ЗАЯВНИКА
