МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
N 93 від 18.03.2002 Зареєстровано в Міністерствім. Київ юстиції України
9 квітня 2002 р.
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
18.03.2002 N 93 ( z0346-02 )
Інструкціящодо заповнення облікової статистичної форми N 147-1/о
"Журнал реєстрації виданих (отриманих) довідок для
призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з
вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані в системі
загальнообов'язкового державного соціального страхування"
1. Журнал реєстрації виданих (отриманих) довідок для
призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та
пологами жінкам, які не застраховані в системі
загальнообов'язкового державного соціального страхування (форма
N 147-1/о, далі - журнал) зберігається і заповнюється особою, яка
призначена наказом керівника лікувально-профілактичного закладу
відповідальною за видачу (отримання) бланків Довідки для
призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та
пологами жінкам, які не застраховані у системі
загальнообов'язкового державного соціального страхування (форма
N 147/о ( z0346-02 ), далі - довідка).
2. Журнал має бути пронумерований, прошнурований і завірений
печаткою лікувально-профілактичного закладу та підписом його
керівника.
3. Усі графи журналу заповнюються українською мовою,
розбірливим почерком, без виправлень.
3.1. Графи з 1 до 4 заповнюються в день отримання
відповідальною особою бланків довідок, після чого в графі 5 вона
ставить своє прізвище і підпис.
3.2. Графи з 6 до 14 заповнюються на підставі записів в
Індивідуальній карті вагітної та породіллі (форма N 111/о) або в
Історії пологів (форма N 096/о), а також самої довідки.
3.3. У графі 8 прізвище, ім'я та по батькові особи, яка
отримує довідку, указуються повністю.
3.4. У графі 14 вказуються прізвище та підпис особи, яка
видає довідку, у графі 15 - підпис особи, яка отримує довідку.
4. Термін зберігання журналу - 3 роки.
Начальник Центру медичної
статистики МОЗ України М.В.Голубчиков
---------------------------------------- |Код форми за ДКУД | | | | | | | | | | --------------- | |--------------------------------------| |Код закладу за ЄДРПОУ | | | | | | | | | | --------------- | ---------------------------------------- ------------------------------------------------------------------ |Міністерство охорони| |МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |здоров'я України | |Форма N |1|4|7|-|1|/|о| | | | | --------------- | |--------------------| |Затверджена наказом МОЗ України | |Назва закладу | ||1|8|0|3|2|0|0|2|р.| N |9|3| | | | |----------|-------------------- ------- | |----------------------------------------------------------------| | | | Ж У Р Н А Л | | реєстрації виданих (отриманих) довідок для призначення | | і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю | | та пологами жінкам, які не застраховані в системі | | загальнообов'язкового державного соціального страхування | | | |Почато "___"________ 20____ р. Закінчено "___"_______ 20 ___ р.| | | | ---------------------- | | | Для друкарні! | | | | При виготовленні | | | | документа | | | | використати формат | | | | А4 (журнал на 96 | | | | сторінках, з них | | | | стор.2 на 2 | | | | сторінках) | | | ---------------------- | ------------------------------------------------------------------
стор. 2 ф. N 147-1/о
------------------------------------------------------------------ | N | Дата | Звідки отримані |Кількість| Підпис | |з/п | отримання | | бланків |особи, що| | | бланків | | |отримала | | | довідки | | | бланки | |----+-----------+---------------------------+---------+---------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |----+-----------+---------------------------+---------+---------| | | | | | | |----+-----------+---------------------------+---------+---------| | | | | | | |----+-----------+---------------------------+---------+---------| | | | | | | ------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ | N | Дата | Звідки отримані |Кількість| Підпис | |з/п | отримання | | бланків |особи, що| | | бланків | | |отримала | | | довідки | | | бланки | |----+-----------+---------------------------+---------+---------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |----+-----------+---------------------------+---------+---------| | | | | | | |----+-----------+---------------------------+---------+---------| | | | | | | |----+-----------+---------------------------+---------+---------| | | | | | | ------------------------------------------------------------------
стор. 3 ф. N 147-1/о
------------------------------------------------------------------ | N | Дата | Кому видана | Рік | Адреса | |з/п | видачі |(прізвище, ім'я, по |народже-| | | |довідки | батькові) | ння | | |----+--------+--------------------+--------+--------------------| | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |----+--------+--------------------+--------+--------------------| | | | | | | |----+--------+--------------------+--------+--------------------| | | | | | | |----+--------+--------------------+--------+--------------------| | | | | | | |----+--------+--------------------+--------+--------------------| | | | | | | ------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ | N | Дата | Кому видана | Рік | Адреса | |з/п | видачі |(прізвище, ім'я, по |народже-| | | |довідки | батькові) | ння | | |----+--------+--------------------+--------+--------------------| | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |----+--------+--------------------+--------+--------------------| | | | | | | |----+--------+--------------------+--------+--------------------| | | | | | | |----+--------+--------------------+--------+--------------------| | | | | | | |----+--------+--------------------+--------+--------------------| | | | | | | ------------------------------------------------------------------
стор. 4 ф. N 147-1/о
------------------------------------------------------------------ | Номер |Період надання| Номер | Прізвище і | Підпис | |індивідуальної| державної | довідки | підпис |особи, яка| |карти вагітної| допомоги |(первинна,| особи, яка | отримала | | і породіллі | |продовжен-| видала | довідку | |(ф. 111/о) або| | ня) | довідку | | | історії | | | | | | пологів | | | | | | (ф. N 096/о) | | | | | |--------------+--------------+----------+------------+----------| | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |--------------+--------------+----------+------------+----------| | | | | | | |--------------+--------------+----------+------------+----------| | | | | | | |--------------+--------------+----------+------------+----------| | | | | | | |--------------+--------------+----------+------------+----------| | | | | | | ------------------------------------------------------------------
Начальник Центру медичної
статистики МОЗ України М.В.Голубчиков
------------------------------------------------------------------ | Номер |Період надання| Номер | Прізвище і | Підпис | |індивідуальної| державної | довідки | підпис |особи, яка| |карти вагітної| допомоги |(первинна,| особи, яка | отримала | | і породіллі | |продовжен-| видала | довідку | |(ф. 111/о) або| | ня) | довідку | | | історії | | | | | | пологів | | | | | | (ф. N 096/о) | | | | | |--------------+--------------+----------+------------+----------| | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |--------------+--------------+----------+------------+----------| | | | | | | |--------------+--------------+----------+------------+----------| | | | | | | |--------------+--------------+----------+------------+----------| | | | | | | |--------------+--------------+----------+------------+----------| | | | | | | ------------------------------------------------------------------
Начальник Центру медичної
статистики МОЗ України М.В.Голубчиков
