МІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ ТА СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
Н А К А З
22.07.2003 N 204
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
13 серпня 2003 р.
за N 709/8030
Про затвердження форми Декларації про доходита майновий стан осіб, які звернулися за
призначенням усіх видів соціальної допомоги,
та довідки про склад сім'ї або зареєстрованих
у житловому приміщенні / будинку осіб
Відповідно до статті 4 Закону України "Про державну соціальну
допомогу малозабезпеченим сім'ям" ( 1768-14 ) та пункту 2
постанови Кабінету Міністрів України від 24 лютого 2003 р. N 253
( 253-2003-п ) "Деякі питання надання соціальної допомоги"
Н А К А З У Ю:
1. Затвердити форми Декларації про доходи та майновий стан
осіб, які звернулися за призначенням усіх видів соціальної
допомоги, та довідки про склад сім'ї або зареєстрованих у
житловому приміщенні/ будинку осіб, що додаються.
2. Управлінню політики адресної допомоги зареєструвати цей
наказ у Міністерстві юстиції України.
3. Вважати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства
праці та соціальної політики від 18.09.2000 N 246 ( z0693-00 )
"Про затвердження Декларації про доходи та майновий стан сім'ї,
яка звернулася за призначенням державної соціальної допомоги
малозабезпеченим сім'ям", зареєстрований у Міністерстві юстиції
10.10.2000 за N 693/4914.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника
Державного секретаря відповідно до розподілу обов'язків.
Міністр М.Папієв
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства праці та
соціальної політики України
22.07.2003 N 204
Заповнюється заявником / уповноваженим представником сім'ї /
власником, співвласником (наймачем) житла
До органу праці та соціального захисту населення_____________ __________________________________________________________________
ДЕКЛАРАЦІЯпро доходи та майновий стан осіб, які звернулися за
призначенням усіх видів соціальної допомоги
------------------------------------------------------------------ |РОЗДІЛ I. Загальні відомості | |----------------------------------------------------------------| |1.______________________________________________________________| | (прізвище, ім'я, по батькові заявника / уповноваженого | | представника сім'ї / власника, співвласника (наймача) житла) | | | |2. Місце проживання:____________________________________________| | (поштовий індекс, область, район, | | населений пункт, вулиця, будинок, корпус, | | квартира) | |----------------------------------------------------------------| |3. Члени сім'ї або зареєстровані у житловому приміщенні /будинку| |особи, члени сімей, що проживають окремо (дружина, чоловік, | |неповнолітні діти) | |----------------------------------------------------------------| |Прізвище, ім'я, по батькові| Ступінь |Ідентифікаційний|Примітки| | | родинного| номер | | | | зв'язку | | | |---------------------------+----------+----------------+--------| | 1 | 2 | 3 | 4 | |---------------------------+----------+----------------+--------| | | | | | |---------------------------+----------+----------------+--------| | | | | | |---------------------------+----------+----------------+--------| | | | | | |---------------------------+----------+----------------+--------| | | | | | |---------------------------+----------+----------------+--------| | | | | | |---------------------------+----------+----------------+--------| | | | | | |---------------------------+----------+----------------+--------| | | | | | |---------------------------+----------+----------------+--------| | | | | | |---------------------------+----------+----------------+--------| | | | | | |---------------------------+----------+----------------+--------| | | | | | |---------------------------+----------+----------------+--------| | | | | | ------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ |Розділ II. Доходи членів сім'ї або зареєстрованих у житловому | |приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають окремо | |(дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) за період з | |_____200__р. до _______200__р. (відповідно до Методики | |обчислення сукупного доходу сім'ї для всіх видів соціальної | |допомоги, затвердженої наказом Мінпраці, | |Мінекономіки, Мінфіну, Держкомстату, Держкомсім'ямолоді та | |зареєстрованої у Мін'юсті 07.02.2002 за N 112/6400, із змінами) | |----------------------------------------------------------------| |Прізвище, | Відомості про доходи | |ініціали |------------------------------------------------| | |вид доходу|розмір доходу| джерело доходу | |---------------+----------+-------------+-----------------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | |---------------+----------+-------------+-----------------------| | | | | | |---------------+----------+-------------+-----------------------| | | | | | |---------------+----------+-------------+-----------------------| | | | | | |---------------+----------+-------------+-----------------------| | | | | | |---------------+----------+-------------+-----------------------| | | | | | |---------------+----------+-------------+-----------------------| | | | | | |---------------+----------+-------------+-----------------------| | | | | | |---------------+----------+-------------+-----------------------| | | | | | |---------------+----------+-------------+-----------------------| | | | | | |---------------+----------+-------------+-----------------------| | | | | | |---------------+----------+-------------+-----------------------| | | | | | |---------------+----------+-------------+-----------------------| | | | | | |---------------+----------+-------------+-----------------------| | | | | | |---------------+----------+-------------+-----------------------| | | | | | |---------------+----------+-------------+-----------------------| | | | | | ------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ |Розділ III. Відомості про житлові приміщення, що перебувають у | |власності або володінні членів сім'ї або зареєстрованих у | |житловому приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають| |окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) | |----------------------------------------------------------------| |Прізвище, ініціали| Загальна | Кількість осіб, |Адреса житлового| |власника (наймача)| площа |зареєстрованих у | приміщення | | |житлового | житловому | | | |приміщення| приміщенні | | |------------------+----------+-----------------+----------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | |------------------+----------+-----------------+----------------| | | | | | |------------------+----------+-----------------+----------------| | | | | | |------------------+----------+-----------------+----------------| | | | | | |------------------+----------+-----------------+----------------| | | | | | |------------------+----------+-----------------+----------------| | | | | | ------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ |Розділ IV. Відомості про транспортні засоби, які зареєстровані в| |установленому порядку та перебувають у власності або володінні | |членів сім'ї або зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку| |осіб, членів сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, | |неповнолітніх дітей) | |----------------------------------------------------------------| |Прізвище, ініціали|Автомобіль|Державний | Рік | Автомобілі, | | власника | марки | номерний |випуску |отримані через| | | | знак | | органи праці | | | | | |та соціального| | | | | | захисту | | | | | | населення | |------------------+----------+----------+--------+--------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |------------------+----------+----------+--------+--------------| | | | | | | |------------------+----------+----------+--------+--------------| | | | | | | |------------------+----------+----------+--------+--------------| | | | | | | |------------------+----------+----------+--------+--------------| | | | | | | |------------------+----------+----------+--------+--------------| | | | | | | |------------------+----------+----------+--------+--------------| | | | | | | ------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ |Розділ V. Відомості про земельні ділянки, що перебувають у | |власності або володінні (користуванні) членів сім'ї або | |зареєстрованих у житловому приміщенні / будинку осіб, членів | |сім'ї, що проживають окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх | |дітей) | |----------------------------------------------------------------| |Прізвище, ініціали| Площа | Форма | Призначення земельної | | власника |земельної |власності | ділянки | | (користувача) | ділянки | | | |------------------+----------+----------+-----------------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | |------------------+----------+----------+-----------------------| | | | | | |------------------+----------+----------+-----------------------| | | | | | |------------------+----------+----------+-----------------------| | | | | | |------------------+----------+----------+-----------------------| | | | | | |------------------+----------+----------+-----------------------| | | | | | ------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ |Розділ VI. Відомості про наявність додаткових джерел для | |існування | |----------------------------------------------------------------| | Вид джерела для | Характеристика засобів | Інформація про | | існування | для отримання | використання | | | | наявних засобів | |-------------------+------------------------+-------------------| | 1 | 2 | 3 | |-------------------+------------------------+-------------------| | | | | |-------------------+------------------------+-------------------| | | | | |-------------------+------------------------+-------------------| | | | | |-------------------+------------------------+-------------------| | | | | |-------------------+------------------------+-------------------| | | | | ------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ |Розділ VII. Відомості про покупку або оплату послуг на суму, що | |перевищує 10 прожиткових мінімумів для сім'ї | |----------------------------------------------------------------| |Прізвище, ініціали|Вид майна або послуг| Вартість | Дата | | особи | | |здійснення | | | | |покупки або| | | | | оплати | | | | | послуг | |------------------+--------------------+------------+-----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | |------------------+--------------------+------------+-----------| | | | | | |------------------+--------------------+------------+-----------| | | | | | |------------------+--------------------+------------+-----------| | | | | | |------------------+--------------------+------------+-----------| | | | | | |------------------+--------------------+------------+-----------| | | | | | |------------------+--------------------+------------+-----------| | | | | | ------------------------------------------------------------------
Про відмову в призначенні або припинення виплати субсидії для
відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг на
придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового
палива, а також державної соціальної допомоги малозабезпеченим
сім'ям в разі подання неповних чи недостовірних відомостей про
доходи та майновий стан членів сім'ї або зареєстрованих у
житловому приміщенні / будинку осіб, членів сім'ї, що проживають
окремо (дружини, чоловіка, неповнолітніх дітей) мене попереджено.
_______________________ _______________________________
(підпис заявника) (дата)
Начальник Управління
політики адресної допомоги І.Г.Поліщук
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства праці та
соціальної політики України
22.07. 2003 N 204
Заповнюється відповідним підприємством (організацією) або
виконавчим органом сільської (селищної) ради за місцем реєстрації
сім'ї
ДОВІДКАпро склад сім'ї або зареєстрованих
у житловому приміщенні/будинку осіб
Видана уповноваженому власнику (співвласнику, наймачу)
житлового приміщення/будинку, членові житлово-будівельного
кооперативу
__________________________________________________________________(прізвище, ім'я, по батькові)
адреса____________________________________________________________
проте, що до складу сім'ї / зареєстрованих / входять:
------------------------------------------------------------------ |Прізвище, | Родинні | Дата | N, серія | |ім'я, по батькові | стосунки |народження|паспорта або| | | | | свідоцтва | | | | | про | | | | | народження | |--------------------------+-------------+----------+------------| | |уповноважений| | | | | власник | | | | |(співвласник,| | | | | наймач) | | | |--------------------------+-------------+----------+------------| | | | | | |--------------------------+-------------+----------+------------| | | | | | |--------------------------+-------------+----------+------------| | | | | | |--------------------------+-------------+----------+------------| | | | | | |--------------------------+-------------+----------+------------| | | | | | |--------------------------+-------------+----------+------------| | | | | | |--------------------------+-------------+----------+------------| | | | | | |--------------------------+-------------+----------+------------| | | | | | |--------------------------+-------------+----------+------------| | | | | | |--------------------------+-------------+----------+------------| | | | | | ------------------------------------------------------------------ Усього _________ осіб
Довідка видана для пред'явлення до органу праці та
соціального захисту населення
__________________________________________________________________(назва підприємства/організації, виконавчого органу)
__________________________________________________________________(адреса підприємства/організації, виконавчого органу)
Паспортист _____________________ _____________(прізвище, ініціали) (підпис)
М.П.
Начальник _____________________ _____________
(Голова) (прізвище, ініціали) (підпис)
"___"________________200__р.
Начальник Управління
політики адресної допомоги І.Г.Поліщук
