КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ
П О С Т А Н О В Авід 28 липня 2004 р. N 985
Київ
{ Постанова втратила чинність на підставі Постанови КМN 3 ( 3-2013-п ) від 03.01.2013 }
Про затвердження зразків документів,необхідних для реєстрації місця
проживання в Україні
Кабінет Міністрів України п о с т а н о в л я є:
Відповідно до статті 6 Закону України "Про свободу
пересування та вільний вибір місця проживання в Україні"
( 1382-15 ) затвердити такі, що додаються:
зразок заяви про реєстрацію місця проживання в Україні;
зразок талона зняття з реєстрації місця проживання в Україні.
Прем'єр-міністр України В.ЯНУКОВИЧ
Інд. 31
Зразок
ЗАТВЕРДЖЕНОпостановою Кабінету Міністрів України
від 28 липня 2004 р. N 985
_____________________________________(найменування органу реєстрації) _____________________________________ _____________________________________
ЗАЯВАпро реєстрацію місця проживання
Я,________________________________________________________________(прізвище, ім'я, по батькові) __________________________________________________________________
(дата і місце народження) __________________________________________________________________
(громадянство / підданство) _________________________________________________________________,
прошу зареєструвати моє місце проживання/місце проживання моєїдитини (зайве закреслити) __________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини) __________________________________________________________________
(дата і місце народження) __________________________________________________________________
(громадянство / підданство) за адресою __________________________________________________________________
(найменування адміністративно-територіальної одиниці) Вул.__________________________, буд.______, корп._______, кв.____.
Паспортний документ_______________________________________________(серія, номер, дата видачі, __________________________________________________________________
найменування органу, який його видав) _____ _______________20____ р. ________________________
(підпис заявника) _________________
Примітка. Особи, що досягли 15-річного віку,подають заяву особисто.
Зворотний бік
Підставою для реєстрації місця проживання заявника/його
неповнолітньої дитини за зазначеною адресою є_____________________ __________________________________________________________________(ордер, свідоцтво про право власності, договір найму __________________________________________________________________
(піднайму, оренди) або інші документи) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Згода власника/співвласників житла або їх уповноважених органів,
наймача та членів його сім'ї на реєстрацію місця проживання
заявника у разі відсутності документів, зазначених як підстава
для реєстрації* ___________________________________________(згоден/ не згоден) _________________________________________ ____ ____________20__ р.
(ініціали та прізвище, підпис)
Заяву прийняв, документи перевірив **_____________________________(посада та найменування органу) __________________________________________________________________
(ініціали та прізвище, підпис) М.П. ____ ____________20_ р.
Місце проживання заявника/його неповнолітньої дитини(зайве закреслити)
зареєстровано __________________________________________________________________(найменування органу, шо здійснив реєстрацію) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ____________________________________________
(посада, ініціали та прізвище, підпис) ____ __________20__р.
Службові відмітки ________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
________________* Підпис власника/співвласників житла або їх уповноважених
органів, наймача та членів його сім'ї не потрібен у разі вселення
до батьків їх неповнолітніх дітей.
** Заява береться на облік і передається до органу реєстрації
у 5-денний строк.
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНОпостановою Кабінету Міністрів України
від 28 липня 2004 р. N 985 Розмір 120 х 105 міліметрів
Форма N 4
ТАЛОНзняття з реєстрації місця проживання в Україні ------------ Номер талона ------------ 1. Прізвище _____________________________________
2. Ім'я _________________________________________
3. По батькові __________________________________ ------------ 4. Дата народження ____ ________________ _____ р. ------------ ------------ ------------ |___________________________ 5. Місце |___________________________ народження |___________________________ |___________________________ |___________________________ ----- 6. Стать: чоловіча - 1 |---| жіноча - 2 ----- ------------ 7. Громадянство|___________________________ | |(підданство) |___________________________ |----------| |___________________________ |----------| 8. Реєстрація |___________________________ |----------| попереднього |___________________________ |----------| місця |___________________________ |----------| проживання |___________________________ ------------ за адресою |___________________________
9. Куди вибуває|___________________________ ------------ |___________________________ |----------| |___________________________ |----------| |___________________________ |----------| |___________________________ |----------| |___________________________ ------------ |___________________________
Зворотний бік
10. Тип, серія |__________________________________________________ і номер | паспортного |__________________________________________________ документа, | дата і орган, |__________________________________________________ що його видав | |__________________________________________________
11. Свідоцтво про народження або свідоцтво про належність до
громадянства України, дата і орган, що його видав (у разі
оформлення окремого талона на дітей, що досягли 15-річного віку)
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
12. Відомості про дітей віком до 15 років, що вибувають разом
з особою, на яку оформляється талон (кожна дитина вписується лише
один раз у талон одного з батьків):
------------------------------------------------------------------ Прізвище, ім'я | Стать |Дата народження| Країна та по батькові | | | народження -------------------+------------------+---------------+----------- 1) ________________|чоловіча - 1| | | | | | |-----+----+----+-----| ___________________|жіноча - 2| | | | | |------------+-----+----+----+-----+----------- 2) ________________|чоловіча - 1| | | | | | |-----+----+----+-----| ___________________|жіноча - 2| | | | | |------------+-----+----+----+-----+----------- 3) ________________|чоловіча - 1| | | | | | |-----+----+----+-----| ___________________|жіноча - 2| | | | | |------------+-----+----+----+-----+----------- 4) ________________|чоловіча - 1| | | | | | |-----+----+----+-----| ___________________|жіноча - 2| | | | | ------------------------------------------------------------------
13. Талон оформлено ____ ______________ 200 __ р. ________________________________________________(підпис, ініціали та прізвище посадової особи)
14. З реєстрації знято ____ ___________ 200 __ р. ________________________________________________(підпис, ініціали та прізвище посадової особи) __________________________________________________________________
(відмітки про реєстрацію місця перебування особи __________________________________________________________________
після зняття з реєстрації місця проживання) ___________
Примітка. Один примірник оформленого талона передається до органу
державної статистики.
