МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
20.07.2006 N 508
( z1155-06 )
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
25 жовтня 2006 р.
щодо заповнення форми первинної
облікової документації N 002-1/о
"Направлення на госпіталізацію вагітної
для штучного переривання вагітності,
строк якої становить від 12 до 22 тижнів"
1. Ця форма є одним з основних документів, що містить
відомості про Направлення на госпіталізацію вагітної для штучного
переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів
(далі - Направлення).
2. Направлення заповнюється секретарем Комісії Міністерства
охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони
здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління
охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій на
підставі даних Висновку Комісії Міністерства охорони здоров'я
Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних,
Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я
Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до
штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22
тижнів (форма N 028-3/о ( z1157-06 ).
3. При заповненні Направлення записується місцезнаходження
лікувального закладу, куди направляється на госпіталізацію
вагітна, указуються відомості про вагітну, детально записуються
діагноз та підстави для штучного переривання вагітності у терміні
від 12 до 22 тижнів, результати обстеження.
4. Направлення заповнюється ручкою, розбірливим почерком.
Виправлення чи замазування невірно заповнених даних не
допускається.
5. При госпіталізації направлення підклеюється до "Медичної
карти стаціонарного хворого" (форма N 003/о ( va184282-99 ),
затвердженої наказом МОЗ України від 26.06.99 N 184
( v0184282-99 ).
Начальник відділу охорони
здоров'я матерів та дітей Н.Я.Жилка
Начальник Центру
медичної статистики М.В.Голубчиков
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
20.07.2006 N 508
------------------------------------------------------------------ | Назва міністерства, іншого | Медична документація | |центрального органу виконавчої | | |влади, у сфері управління яких |Форма первинної облікової| |перебуває заклад _____________________| документації | | | | | Найменування та місцезнаходження | N 002-1/о | |закладу ______________________________| | | | | |Ідентифікаційний код | | |за ЄДРПОУ | | |-------------------------------- | | || || || || || || || || | | | |-------------------------------- | | ------------------------------------------------------------------
НАПРАВЛЕННЯна госпіталізацію вагітної для штучного
переривання вагітності, строк якої становить
від 12 до 22 тижнів
"___"___________20___року(дата заповнення)
Найменування закладу, куди направляється вагітна ____________
_________________________________________________________________(найменування лікувального закладу)
1. Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________
2. Вік ___________________
3. Місце проживання __________________________
4. Паспорт чи інший документ, що засвідчує особу ____________(назва документа)
Серія ____________ N_________ Виданий "______"___________________
Ким (найменування установи, що видала документ) _________________
_________________________________________________________________
5. Діагноз та підстави для штучного переривання вагітності,
строк якої становить від 12 до 22 тижнів (указати термін
вагітності, назву хвороби, форма, стадію, ступінь хвороби,
примітки) ________________________________________________________
_________________________________________________________________
6. Результати та дата обстеження: ___________________________
_________________________________________________________________
"_____"_____________200_ року
Голова комісії підпис
Секретар підпис
Начальник відділу охорони
здоров'я матерів та дітей Н.Я.Жилка
