МІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ ТА СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
Н А К А З
08.06.2006 N 215
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
27 червня 2006 р.
за N 755/12629
Про затвердження форми Заявипро призначення усіх видів
соціальної допомоги
{ Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерствапраці та соціальної політики
N 323 ( z0869-09 ) від 25.08.2009 }
У зв'язку із прийняттям Закону України "Про внесення змін до
деяких законодавчих актів України щодо призначення тимчасової
державної допомоги дітям" від 08.09.2005 N 2853-IV ( 2853-15 )
Н А К А З У Ю:
1. Затвердити форму Заяви про призначення усіх видів
соціальної допомоги, що додається.
2. Департаменту державного соціального захисту населення
зареєструвати цей наказ у Міністерстві юстиції України.
3. Уважати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства
праці та соціальної політики від 22.07.2003 N 205 ( z0711-03 )
"Про затвердження форми Заяви про призначення усіх видів
соціальної допомоги", зареєстрований у Міністерстві юстиції
13.08.2003 за N 711/8032.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника
Міністра відповідно до розподілу обов'язків.
Перший заступник Міністра П.Розенко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства праці та
соціальної політики України
08.06.2006 N 215
Заповнюється: заявником (уповноваженим представником сім'ї)
власником, співвласником (наймачем) житла
До органу праці та соціального захисту населення _________________ _________________________________________________________________
від _____________________________________________________________,
проживаю (зареєстрований) за адресою: ____________________________ ______________________________, контактний телефон ______________
Користуюсь пільгами з оплати --------------- итлово-комунальних послуг |Відсоток: __%| категорія) ______________________________________ ---------------
паспорт: серія ____ N ___________, виданий _______________________ ______________________________________ "__" _____________ 200_ р.
ідентифікаційний N _________________ --------------- |N ___________| ---------------
ЗАЯВАпро призначення усіх видів соціальної допомоги
------------------------------------------------------------------ Прошу призначити (перерахувати) | Призначити |Перерахувати| |---------------| | |уперше|повторно| | ----------------------------------------------------------------| Державну допомогу сім'ям з дітьми, а саме: | ----------------------------------------------------------------| допомогу у зв'язку з вагітністю | | | | та пологами | | | | -----------------------------------+------+--------+------------| одноразову допомогу при народженні | | | | дитини | | | | -----------------------------------+------+--------+------------| допомогу по догляду за дитиною до | | | | досягнення нею трирічного віку | | | | -----------------------------------+------+--------+------------| допомогу на дітей, які перебувають | | | | під опікою чи піклуванням | | | | -----------------------------------+------+--------+------------| допомогу на дітей одиноким матерям | | | | -----------------------------------+------+--------+------------| допомогу при усиновленні дитини | | | | ----------------------------------------------------------------| Державну соціальну допомогу інвалідам з дитинства та | дітям-інвалідам, а саме: | ----------------------------------------------------------------| допомогу інвалідам з дитинства I | | | | групи | | | | -----------------------------------+------+--------+------------| допомогу інвалідам з дитинства II | | | | групи | | | | -----------------------------------+------+--------+------------| допомогу інвалідам з дитинства III | | | | групи | | | | -----------------------------------+------+--------+------------| допомогу на дітей-інвалідів віком | | | | до 18 років | | | | -----------------------------------+------+--------+------------| надбавку на догляд за інвалідом з | | | | дитинства I групи | | | | -----------------------------------+------+--------+------------| надбавку на догляд за інвалідом з | | | | дитинства II групи | | | | -----------------------------------+------+--------+------------| надбавку на догляд за інвалідом з | | | | дитинства III групи | | | | -----------------------------------+------+--------+------------| надбавку на догляд за | | | | дитиною-інвалідом віком до 6 років | | | | -----------------------------------+------+--------+------------| надбавку на догляд за | | | | дитиною-інвалідом від 6 до 18 років| | | | -----------------------------------+------+--------+------------| Допомогу на догляд (щомісячну | | | | грошову допомогу малозабезпеченій | | | | особі, яка проживає разом з | | | | інвалідом I чи II групи внаслідок | | | | психічного розладу, який за | | | | висновком лікарської комісії | | | | медичного закладу потребує | | | | постійного стороннього догляду, на | | | | догляд за ним) | | | | -----------------------------------+------+--------+------------| Державну соціальну допомогу | | | | малозабезпеченим сім'ям | | | | -----------------------------------+------+--------+------------| Субсидію для відшкодування витрат | | | | на оплату житлово-комунальних | | | | послуг | | | | -----------------------------------+------+--------+------------| Субсидію на придбання скрапленого | | | | газу, твердого та рідкого пічного | | | | побутового палива та оплату | | | | житлово-комунальних послуг | | | | -----------------------------------+------+--------+------------| Допомогу на поховання | | | | -----------------------------------+------+--------+------------| Тимчасову державну допомогу дітям | | | | -----------------------------------+------+--------+------------| Соціальну допомогу особам, які не | | | | мають права на пенсію, та інвалідам| | | | -----------------------------------+------+--------+------------| Соціальну допомогу на дітей-сиріт | | | | та дітей, позбавлених батьківського| | | | піклування, грошове забезпечення | | | | батькам-вихователям і прийомним | | | | батькам | | | | -----------------------------------+------+--------+------------| | | | | -----------------------------------+------+--------+------------| | | | | ----------------------------------------------------------------- I. До заяви додаються: ----------------------------------------------------------------- Назва документа | Кількість | | аркушів | ---------------------------------------------------+------------| Документи, які передбачені відповідними актами | | законодавства | | ---------------------------------------------------+------------| | | ---------------------------------------------------+------------| | | ---------------------------------------------------+------------| | | ---------------------------------------------------+------------| УСЬОГО | | -----------------------------------------------------------------
Прошу в разі призначення допомоги кошти готівкою
перераховувати ---- | через державне підприємство зв'язку N ______________________ ---- ---- на особовий рахунок N _______________ МФО___________________ | код _______________ банк ___________________________________ ---- ---- на особовий рахунок будинку-інтернату, установи (закладу), | де інвалід з дитинства або дитина-інвалід перебуває на ---- повному державному утриманні N _______________ МФО ________________ код _________________ банк _______________________________________________________
Підтверджую відсутність заборгованості з платежів за
житлово-комунальні послуги, змін у складі сім'ї та в
характеристиці житла (при повторному зверненні). Я та члени моєї сім'ї даємо згоду на збір інформації про
сім'ю, доходи, власність та майно, що необхідна для отримання всіх
видів соціальної допомоги, зазначених мною у заяві. Я усвідомлюю, що наведені мною відомості про доходи та майно,
що вплинули або могли вплинути на встановлення права на соціальну
допомогу та на визначення її розміру, будуть перевірені згідно з
чинним законодавством України. Про відмову в призначенні або припинення виплати призначеної
соціальної допомоги (повернення надміру нарахованих коштів) у разі
подання неповних чи недостовірних відомостей про доходи та
майновий стан сім'ї мене попереджено. У даний час я не працюю, не навчаюсь, не служу,
підприємницькою діяльністю не займаюсь (необхідне підкреслити). У зв'язку з цим мене повідомлено, що в разі працевлаштування
впродовж терміну призначення допомоги по догляду за дитиною до
досягнення нею трирічного віку, державної соціальної допомоги
інвалідам з дитинства, зміни права на призначення надбавки на
догляд, а також у разі змін у складі сім'ї (укладення шлюбу,
усиновлення дитини, влаштування на повне державне утримання тощо)
відповідно до Законів України "Про державну допомогу сім'ям з
дітьми" та "Про державну соціальну допомогу інвалідам з дитинства
та дітям-інвалідам" я зобов'язуюсь повідомити органи праці та
соціального захисту населення.
Додаткова інформація, яка повідомляєтьсяодинокою матір'ю
(підкреслити необхідне)
------------------------------------------------------------------ 1. У шлюбі |Перебувала|Не перебувала (ю)|Перебуваю| -------------------------+----------+-----------------+---------| 2. З особою, від якої маю|Проживаю |Не проживаю | | дитину | | | | -------------------------+----------+-----------------+---------| 3. Пенсію в разі втрати |Отримую |Не отримую | | годувальника або | | | | соціальну пенсію | | | | (заповнюють лише вдови, | | | | вдівці) | | | | -----------------------------------------------------------------
Інформація, яка повідомляється одержувачем державної
соціальної допомоги інвалідам з дитинства та на дитину-інваліда
щодо призначення пенсії в разі втрати годувальника _______________ _________________________________________________________________(де перебуваю на обліку, номер пенсійної справи)
___________________________________ __________________
(підпис заявника, уповноваженого (дата)
представника сім'ї/власника, співвласника (наймача) житла)
II. Комунальні послуги, якими користується сім'я(дані про фактичне використання
житлово-комунальних послуг *)
---------------------------------------------------------- особового |Газо- |Холодне |Гаряче |Опалення|Електро-|При- | ахунку |постачання|водо- |водо- | |енергія |мітки| | |постачання|постачання| | | | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| |N_________|N_________|N_________|N_______|N_______| | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| азва та адреса | | | | | | | итлово- | | | | | | | ксплуатаційної | | | | | | | рганізації | | | | | | | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| ічень | | | | | | | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| ютий | | | | | | | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| ерезень | | | | | | | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| вітень | | | | | | | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| равень | | | | | | | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| ервень | | | | | | | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| ипень | | | | | | | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| ерпень | | | | | | | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| ересень | | | | | | | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| овтень | | | | | | | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| истопад | | | | | | | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| рудень | | | | | | | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| | | | | | | | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| | | | | | | | ---------------------------------------------------------| лита: газова | |Наявність заборгованості | |-----|з платежів за житлово- | лектрична | |комунальні послуги | |-----|-------------------------| олонка | |Маю заборгованість у сумі| |-----|____________________ грн.| ивезення побутового сміття та рідких | |Угоду про погашення | ечистот | |заборгованості N ______ | |-----|від ___________ укладено | краплений газ | |до ____________ терміном | |-----|на ____________ місяців | ідке пічне побутове паливо | |з _______________________| |-----|_________________________| верде пічне побутове паливо | |_________________________| |-----|_________________________| риродний газ (електроенергія) для | | (назва відповідних | палення | | житлово-експлуатаційних | ------- організацій) | Зазначається у разі наявності засобів | | бліку на підставі пред'явлених | ________________________| озрахункових книжок, квитанцій або | (підпис заявника, | налогічних документів про фактичну | власника, співвласника | плату житлово-комунальних послуг за | (наймача) житла) | опередній період. ---------------------------
==================================================================
Заповнюється відповідальною особою органу управління праці та
соціального захисту населення
Відомості з паспорта та поданих документів звірені.
Заяву та документи на ____ аркушах прийнято "__"__________ 200_ р.
та зареєстровано під N _______.
Для розгляду заяви необхідно додати до "__"____________200_ р.
такі документи: __________________________________________________ _________________________________________________________________
________________________ "Ознайомився" ___________________________
(прізвище та підпис (підпис заявника,
відповідальної особи) уповноваженого представникасім'ї/власника,
співвласника (наймача)
житла, кооперативу)
==================================================================
Заповнюється відповідальною особою органу управління праці та
соціального захисту населення
------------------------------------------------------------------ III. Потребує рішення місцевих органів виконавчої влади / | місцевого самоврядування або утвореної ними комісії | ----------------------------------------------------------------| Підстава для розгляду |Примітка| -------------------------------------------------------+--------| Призначення субсидії незалежно від загальної площі | | житла | | -------------------------------------------------------+--------| Якщо працездатні громадяни працездатного віку не | | працювали, не служили, не навчалися протягом трьох | | місяців, що передують місяцю звернення | | -------------------------------------------------------+--------| Призначення субсидії особі, яка не є власником | | (наймачем) житла | | -------------------------------------------------------+--------| Повторне звернення за призначенням субсидії, державної | | соціальної допомоги при відсутності доходів, за | | наявності доходів менше, ніж мінімальна заробітна плата| | (для соціальної допомоги) та за наявності доходів | | менше, ніж неоподаткований мінімум доходу громадян (для| | субсидій) | | -------------------------------------------------------+--------| Подовження терміну погашення заборгованості з платежів | | за житлово-комунальні послуги | | -------------------------------------------------------+--------| У разі наявності умов, зазначених у пункті 5 Положення | | про порядок призначення та надання населенню субсидій | | для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних | | послуг, придбання скрапленого газу, твердого та рідкого| | пічного побутового палива, затвердженого постановою | | Кабінету Міністрів України від 21 жовтня 1995 року | | N 848 (у редакції постанови Кабінету Міністрів України | | від 22 вересня 1997 року N 1050, далі - Положення) | | -------------------------------------------------------+--------| У разі наявності умов, зазначених у пункті 10 Порядку | | призначення і виплати державної соціальної допомоги | | малозабезпеченим сім'ям, затвердженого постановою | | Кабінету Міністрів України від 24 лютого 2003 року | | N 250 | | -------------------------------------------------------+--------| | | -------------------------------------------------------+--------| | | -----------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ IV. Потребує обстеження (матеріально-побутових умов) сім'ї | ----------------------------------------------------------------| Підстави |Рішення про проведення |Дата проведення| ------------------------+-----------------------+---------------| У разі наявності умов, | | | зазначених у пунктах | | | 4,10,11 Порядку | | | призначення і виплати | | | державної соціальної | | | допомоги | | | малозабезпеченим сім'ям | | | ------------------------+-----------------------+---------------| Для підтвердження факту | | | догляду за інвалідом І | | | або ІІ групи внаслідок | | | психічного розладу | | | ------------------------+-----------------------+---------------| Для призначення субсидій| | | у випадках, передбачених| | | Положенням | | | ------------------------+-----------------------+---------------| | | | ------------------------+-----------------------+---------------| | | | ------------------------+-----------------------+---------------| | | | -----------------------------------------------------------------
________________________ "Ознайомився" ___________________________
(прізвище та підпис (підпис заявника,
відповідальної особи) уповноваженого представникасім'ї/власника,
співвласника (наймача)
житла, кооперативу)
Заступник директора
Департаменту державного
соціального захисту населення І.Поліщук
==================================================================
Заповнюється відповідальною особою органу управління праці та
соціального захисту населення
Відомості з паспорта та поданих документів звірені.
Заяву та документи на ____ аркушах прийнято "__"__________ 200_ р.
та зареєстровано під N _______.
Для розгляду заяви необхідно додати до "__"____________200_ р.
такі документи: __________________________________________________ _________________________________________________________________
________________________ "Ознайомився" ___________________________
(прізвище та підпис (підпис заявника,
відповідальної особи) уповноваженого представникасім'ї/власника,
співвласника (наймача)
{ Заява із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства праці
та соціальної політики N 323 ( z0869-09 ) від 25.08.2009 }
