ДЕРЖАВНА КОМІСІЯ З РЕГУЛЮВАННЯ РИНКІВФІНАНСОВИХ ПОСЛУГ УКРАЇНИ
Р О З П О Р Я Д Ж Е Н Н Я
03.04.2008 N 459
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
9 червня 2008 р.
за N 513/15204
Про внесення змін до Порядку складання та поданнязвітності страхових та/або перестрахових брокерів
Відповідно до статті 15 та пунктів 7, 11 статті 36 Закону
України "Про страхування" ( 85/96-ВР ) та з метою удосконалення
державного регулювання за посередницькою діяльністю страхових
та/або перестрахових брокерів Державна комісія з регулювання
ринків фінансових послуг України П О С Т А Н О В И Л А:
1. Унести зміни до Порядку складання та подання звітності
страхових та/або перестрахових брокерів, затвердженого
розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових
послуг України від 04.08.2005 N 4421 ( z0955-05 ), зареєстрованого
в Міністерстві юстиції України 30.08.2005 за N 955/11235, виклавши
додаток у новій редакції, що додається.
2. Департаменту державного регулювання та розвитку ринків
фінансових послуг разом з Юридичним департаментом забезпечити
подання цього розпорядження до Міністерства юстиції України для
державної реєстрації.
3. Управлінню організаційно-аналітичного забезпечення роботи
керівника забезпечити опублікування цього розпорядження в засобах
масової інформації після його державної реєстрації.
4. Контроль за виконанням цього розпорядження покласти на
члена Комісії - директора Департаменту страхового нагляду.
Голова Комісії В.Альошин
Протокол засідання Комісіївід 03.04.2008 р. N 406
ПОГОДЖЕНО:
Міністр фінансів України В.М.Пинзеник
Перший заступник Міністра
економіки України А.А.Максюта
Голова Державного комітету
України з питань регуляторної
політики та підприємництва К.О.Ващенко
Додатокдо Порядку складання
та подання звітності
страхових
та/або перестрахових
брокерів
( z0955-05 )
ВІДОМОСТІпро посередницьку діяльність страхових
та/або перестрахових брокерів ______________________________________________
(назва страхового брокера)
за ____________ місяців ____ року
Розділ IВідомості про страхового та/або перестрахового брокера
------------------------------------------------------------------ |Номер свідоцтва про включення до державного реєстру страхових та| |перестрахових брокерів та дати його видачі та переоформлення | |----------------------------------------------------------------| |Номер та серія Свідоцтва про право сплати єдиного податку | |суб'єктом малого підприємництва - юридичною особою*: | |дата його видачі: | |термін дії Свідоцтва про право сплати єдиного податку суб'єктом | |малого підприємництва - юридичною особою: | |назва органу державної податкової служби, що видав Свідоцтво про| |право сплати єдиного податку суб'єктом малого підприємництва - | |юридичною особою: | |----------------------------------------------------------------| |Номер та серія Свідоцтва про сплату єдиного податку (для | |фізичних осіб - суб'єктів підприємницької діяльності)*: | |дата його видачі: | |термін його дії у поточному році: | |назва органу державної податкової служби, що видав Свідоцтво про| |сплату єдиного податку фізичною особою - суб'єктом | |підприємницької діяльності: | |----------------------------------------------------------------| |Розмір сплаченого статутного фонду| | |у тис.грн страхового та/або | | |перестрахового брокера** | | |----------------------------------------------------------------| |Дата проведення останніх змін у статутних документах**: | |----------------------------------------------------------------| |Наявність іноземних інвестицій**: | |----------------------------------------------------------------| | (повна назва іноземного інвестора та його місцезнаходження, | | дата внесення інвестицій, сума в тис.грн, у відсотках до | | статутного фонду) | |----------------------------------------------------------------| |Місцезнаходження: |поштовий індекс: | |----------------------------------------------------------------| |Кількість штатних працівників: | |----------------------------------------------------------------| |Контактні телефони, факси: | |----------------------------------------------------------------| |Електронна пошта: | |----------------------------------------------------------------| |Web-сайт: | |----------------------------------------------------------------| |Кількість філій**: |в тому числі за кордоном: | |-------------------------------------+--------------------------| |Кількість представництв**: |в тому числі за кордоном: | ------------------------------------------------------------------
--------------- * Зазначається особами, які мають спрощену систему
оподаткування. ** Не заповнюється представництвами брокерів-нерезидентів.
Розділ II
1. Відомості про надання посередницьких послугу страхуванні та/або перестрахуванні
за станом на __ ____________ 20___ року
(у тис.грн з одним десятковим знаком)--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | Показники | Код | Добровільне страхування |Обов'язкове|I кв.|II кв.|III кв.|IV кв.|Усього| | |рядка|---------------------------------------|страхування| | | | | | | | |життя|особисте|майнове|відповідальності| | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | 1. ПОСЕРЕДНИЦЬКА ДІЯЛЬНІСТЬ З УКЛАДАННЯ ДОГОВОРІВ СТРАХУВАННЯ ЗІ СТРАХОВИКАМИ-РЕЗИДЕНТАМИ | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |1.1. Договори страхування, укладені за участю страхового брокера, кошти за якими були сплачені через рахунок страхового брокера | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |Страхові платежі (премії, внески), | 010 | | | | | | | | | | | |отримані страховиками-резидентами за | | | | | | | | | | | | |договорами страхування, укладеними із | | | | | | | | | | | | |страхувальниками | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |резидентами | 011 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 012 | | | | | | | | | | | |із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |із страхувальниками - юридичними особами| 013 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |нерезидентами | 014 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 015 | | | | | | | | | | | |із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |із страхувальниками - юридичними особами| 016 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Страхові виплати (відшкодування), | 020 | | | | | | | | | | | |здійснені страховиками-резидентами за | | | | | | | | | | | | |договорами страхування, укладеними із | | | | | | | | | | | | |страхувальниками | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |резидентами | 021 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 022 | | | | | | | | | | | |із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |із страхувальниками - юридичними особами| 023 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |нерезидентами | 024 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 025 | | | | | | | | | | | |із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |із страхувальниками - юридичними особами| 026 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Сума винагороди за надання | 030 | | | | | | | | | | | |посередницьких послуг за договорами | | | | | | | | | | | | |страхування, укладеними із страховиками-| | | | | | | | | | | | |резидентами на користь страхувальників | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |резидентів | 031 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 032 | | | | | | | | | | | |страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |страхувальників - юридичних осіб | 033 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |нерезидентів | 034 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 035 | | | | | | | | | | | |страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |страхувальників - юридичних осіб | 036 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Кількість договорів страхування, | 040 | | | | | | | | | | | |укладених брокером із страховиками- | | | | | | | | | | | | |резидентами на користь страхувальників | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |резидентів | 041 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 042 | | | | | | | | | | | |страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |страхувальників - юридичних осіб | 043 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |нерезидентів | 044 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 045 | | | | | | | | | | | |страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |страхувальників - юридичних осіб | 046 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Прострочена заборгованість з | 050 | | | | | | | | | | | |перерахування страхових платежів | | | | | | | | | | | | |(премій, внесків) страховим брокером | | | | | | | | | | | | |страховикам-резидентам | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Прострочена заборгованість з | 060 | | | | | | | | | | | |перерахування страхових виплат | | | | | | | | | | | | |(відшкодувань) страховим брокером | | | | | | | | | | | | |страхувальникам | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |резидентам | 061 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 062 | | | | | | | | | | | |страхувальникам - фізичним особам | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |страхувальникам - юридичним особам | 063 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |нерезидентам | 064 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 065 | | | | | | | | | | | |страхувальникам - фізичним особам | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |страхувальникам - юридичним особам | 066 | | | | | | | | | | | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |1.2. Договори страхування, укладені за участю страхового брокера, кошти за якими не були сплачені через рахунок страхового брокера | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |Страхові платежі (премії, внески), | 070 | | | | | | | | | | | |отримані страховиками-резидентами за | | | | | | | | | | | | |договорами страхування, укладеними із | | | | | | | | | | | | |страхувальниками | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |резидентами | 071 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 072 | | | | | | | | | | | |із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |із страхувальниками - юридичними особами| 073 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |нерезидентами | 074 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 075 | | | | | | | | | | | |із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |із страхувальниками - юридичними особами| 076 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Страхові виплати (відшкодування), | 080 | | | | | | | | | | | |здійснені страховиками-резидентами за | | | | | | | | | | | | |договорами страхування, укладеними із | | | | | | | | | | | | |страхувальниками | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |резидентами | 081 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 082 | | | | | | | | | | | |із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |із страхувальниками - юридичними особами| 083 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |нерезидентами | 084 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 085 | | | | | | | | | | | |із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |із страхувальниками - юридичними особами| 086 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Сума винагороди за надання | 090 | | | | | | | | | | | |посередницьких послуг за договорами | | | | | | | | | | | | |страхування, укладеними із страховиками-| | | | | | | | | | | | |резидентами на користь страхувальників | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |резидентів | 091 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 092 | | | | | | | | | | | |страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |страхувальників - юридичних осіб | 093 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |нерезидентів | 094 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 095 | | | | | | | | | | | |страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |страхувальників - юридичних осіб | 096 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Кількість договорів страхування, | 100 | | | | | | | | | | | |укладених брокером із страховиками- | | | | | | | | | | | | |резидентами на користь страхувальників | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |резидентів | 101 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 102 | | | | | | | | | | | |страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |страхувальників - юридичних осіб | 103 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |нерезидентів | 104 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 105 | | | | | | | | | | | |страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |страхувальників - юридичних осіб | 106 | | | | | | | | | | | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | 2. ПОСЕРЕДНИЦЬКА ДІЯЛЬНІСТЬ З УКЛАДАННЯ ДОГОВОРІВ СТРАХУВАННЯ ЗІ СТРАХОВИКАМИ-НЕРЕЗИДЕНТАМИ | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |2.1. Договори страхування, укладені за участю страхового брокера, кошти за якими були сплачені через рахунок страхового брокера | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |Страхові платежі (премії, внески), | 110 | | | | | | | | | | | |отримані страховиками-нерезидентами за | | | | | | | | | | | | |договорами страхування, укладеними із | | | | | | | | | | | | |страхувальниками | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |резидентами | 111 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 112 | | | | | | | | | | | |із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |із страхувальниками - юридичними особами| 113 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |нерезидентами | 114 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 115 | | | | | | | | | | | |із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |із страхувальниками - юридичними особами| 116 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Страхові виплати (відшкодування), | 120 | | | | | | | | | | | |здійснені страховиками-нерезидентами за | | | | | | | | | | | | |договорами страхування, укладеними із | | | | | | | | | | | | |страхувальниками | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |резидентами | 121 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 122 | | | | | | | | | | | |із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |із страхувальниками - юридичними особами| 123 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |нерезидентами | 124 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 125 | | | | | | | | | | | |із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |із страхувальниками - юридичними особами| 126 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Сума винагороди за надання | 130 | | | | | | | | | | | |посередницьких послуг за договорами | | | | | | | | | | | | |страхування, укладеними із страховиками-| | | | | | | | | | | | |нерезидентами на користь страхувальників| | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |резидентів | 131 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 132 | | | | | | | | | | | |страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |страхувальників - юридичних осіб | 133 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |нерезидентів | 134 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 135 | | | | | | | | | | | |страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |страхувальників - юридичних осіб | 136 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Кількість договорів страхування, | 140 | | | | | | | | | | | |укладених брокером із страховиками- | | | | | | | | | | | | |нерезидентами на користь страхувальників| | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |резидентів | 141 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 142 | | | | | | | | | | | |страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |страхувальників - юридичних осіб | 143 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |нерезидентів | 144 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 145 | | | | | | | | | | | |страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |страхувальників - юридичних осіб | 146 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Прострочена заборгованість з | 150 | | | | | | | | | | | |перерахування страхових платежів | | | | | | | | | | | | |(премій, внесків) страховим брокером | | | | | | | | | | | | |страховикам-нерезидентам | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Прострочена заборгованість з | 160 | | | | | | | | | | | |перерахування страхових виплат | | | | | | | | | | | | |(відшкодувань) страховим брокером | | | | | | | | | | | | |страхувальникам | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |резидентам | 161 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 162 | | | | | | | | | | | |страхувальникам - фізичним особам | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |страхувальникам - юридичним особам | 163 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |нерезидентам | 164 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 165 | | | | | | | | | | | |страхувальникам - фізичним особам | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |страхувальникам - юридичним особам | 166 | | | | | | | | | | | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |2.2. Договори страхування, укладені за участю страхового брокера, кошти за якими не були сплачені через рахунок страхового брокера | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |Страхові платежі (премії, внески), | 170 | | | | | | | | | | | |отримані страховиками-нерезидентами за | | | | | | | | | | | | |договорами страхування, укладеними із | | | | | | | | | | | | |страхувальниками | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |резидентами | 171 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 172 | | | | | | | | | | | |із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |із страхувальниками - юридичними особами| 173 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |нерезидентами | 174 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 175 | | | | | | | | | | | |із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |із страхувальниками - юридичними особами| 176 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Страхові виплати (відшкодування), | 180 | | | | | | | | | | | |здійснені страховиками-нерезидентами за | | | | | | | | | | | | |договорами страхування, укладеними із | | | | | | | | | | | | |страхувальниками | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |резидентами | 181 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 182 | | | | | | | | | | | |із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |із страхувальниками - юридичними особами| 183 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |нерезидентами | 184 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 185 | | | | | | | | | | | |із страхувальниками - фізичними особами | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |із страхувальниками - юридичними особами| 186 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Сума винагороди за надання | 190 | | | | | | | | | | | |посередницьких послуг за договорами | | | | | | | | | | | | |страхування, укладеними із страховиками-| | | | | | | | | | | | |нерезидентами на користь страхувальників| | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |резидентів | 191 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 192 | | | | | | | | | | | |страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |страхувальників - юридичних осіб | 193 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |нерезидентів | 194 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 195 | | | | | | | | | | | |страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |страхувальників - юридичних осіб | 196 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Кількість договорів страхування, | 200 | | | | | | | | | | | |укладених брокером із страховиками- | | | | | | | | | | | | |нерезидентами на користь страхувальників| | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |резидентів | 201 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 202 | | | | | | | | | | | |страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |страхувальників - юридичних осіб | 203 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |нерезидентів | 204 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 205 | | | | | | | | | | | |страхувальників - фізичних осіб | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |страхувальників - юридичних осіб | 206 | | | | | | | | | | | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | 3. ПОСЕРЕДНИЦЬКА ДІЯЛЬНІСТЬ З УКЛАДАННЯ ДОГОВОРІВ ПЕРЕСТРАХУВАННЯ ЗІ СТРАХОВИКАМИ-РЕЗИДЕНТАМИ | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |3.1. Договори перестрахування, укладені за участю брокера, кошти за якими були сплачені через рахунок брокера | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |Перестрахові платежі (премії, внески), | 210 | | | | | | | | | | | |отримані перестраховиками-резидентами | | | | | | | | | | | | |за договорами перестрахування, | | | | | | | | | | | | |укладеними брокером на користь | | | | | | | | | | | | |перестрахувальників | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 211 | | | | | | | | | | | |перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |перестрахувальників-нерезидентів | 212 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Страхові виплати (відшкодування), | 220 | | | | | | | | | | | |компенсовані перестраховиками- | | | | | | | | | | | | |резидентами за договорами | | | | | | | | | | | | |перестрахування, укладеними брокером | | | | | | | | | | | | |на користь перестрахувальників | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 221 | | | | | | | | | | | |перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |перестрахувальників-нерезидентів | 222 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Сума винагороди за надання | 230 | | | | | | | | | | | |посередницьких послуг у перестрахуванні,| | | | | | | | | | | | |отриманих брокером від | | | | | | | | | | | | |перестрахувальників | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 231 | | | | | | | | | | | |від перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |від перестрахувальників-нерезидентів | 232 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Кількість договорів перестрахування, | 240 | | | | | | | | | | | |укладених брокером із перестраховиками- | | | | | | | | | | | | |резидентами на користь | | | | | | | | | | | | |перестрахувальників | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 241 | | | | | | | | | | | |перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |перестрахувальників-нерезидентів | 242 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Прострочена заборгованість з | 250 | | | | | | | | | | | |перерахування перестрахових платежів | | | | | | | | | | | | |(премій, внесків) брокером | | | | | | | | | | | | |перестраховикам-резидентам | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Прострочена заборгованість з | 260 | | | | | | | | | | | |перерахування страхових виплат | | | | | | | | | | | | |(відшкодувань) брокером | | | | | | | | | | | | |перестрахувальникам за договорами | | | | | | | | | | | | |перестрахування, укладеними з | | | | | | | | | | | | |перестраховиками-резидентами | | | | | | | | | | | | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |3.2. Договори перестрахування, укладені за участю брокера, кошти за якими не були сплачені через рахунок брокера | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |Перестрахові платежі (премії, внески), | 270 | | | | | | | | | | | |отримані перестраховиками-резидентами за| | | | | | | | | | | | |договорами перестрахування, укладеними | | | | | | | | | | | | |брокером на користь перестрахувальників | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 271 | | | | | | | | | | | |перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |перестрахувальників-нерезидентів | 272 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Страхові виплати (відшкодування), | 280 | | | | | | | | | | | |компенсовані перестраховиками- | | | | | | | | | | | | |резидентами за договорами | | | | | | | | | | | | |перестрахування, укладеними брокером | | | | | | | | | | | | |на користь перестрахувальників | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 281 | | | | | | | | | | | |перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |перестрахувальників-нерезидентів | 282 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Сума винагороди за надання | 290 | | | | | | | | | | | |посередницьких послуг у перестрахуванні,| | | | | | | | | | | | |отримана брокером від | | | | | | | | | | | | |перестрахувальників | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 291 | | | | | | | | | | | |від перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |від перестрахувальників-нерезидентів | 292 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Кількість договорів перестрахування, | 300 | | | | | | | | | | | |укладених брокером із перестраховиками- | | | | | | | | | | | | |резидентами на користь | | | | | | | | | | | | |перестрахувальників | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 301 | | | | | | | | | | | |перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |перестрахувальників-нерезидентів | 302 | | | | | | | | | | | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | 4. ПОСЕРЕДНИЦЬКА ДІЯЛЬНІСТЬ З УКЛАДАННЯ ДОГОВОРІВ ПЕРЕСТРАХУВАННЯ ЗІ СТРАХОВИКАМИ-НЕРЕЗИДЕНТАМИ | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |4.1. Договори перестрахування, укладені за участю брокера, кошти за якими були сплачені через рахунок брокера | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |Перестрахові платежі (премії, внески), | 310 | | | | | | | | | | | |отримані перестраховиками-нерезидентами | | | | | | | | | | | | |за договорами перестрахування, | | | | | | | | | | | | |укладеними брокером на користь | | | | | | | | | | | | |перестрахувальників | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 311 | | | | | | | | | | | |перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |перестрахувальників-нерезидентів | 312 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Страхові виплати (відшкодування), | 320 | | | | | | | | | | | |компенсовані перестраховиками- | | | | | | | | | | | | |нерезидентами за договорами | | | | | | | | | | | | |перестрахування, укладеними брокером | | | | | | | | | | | | |на користь перестрахувальників | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 321 | | | | | | | | | | | |перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |перестрахувальників-нерезидентів | 322 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Сума винагороди за надання | 330 | | | | | | | | | | | |посередницьких послуг у перестрахуванні,| | | | | | | | | | | | |отримана брокером від | | | | | | | | | | | | |перестрахувальників | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 331 | | | | | | | | | | | |від перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |від перестрахувальників-нерезидентів | 332 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Кількість договорів перестрахування, | 340 | | | | | | | | | | | |укладених брокером із перестраховиками- | | | | | | | | | | | | |нерезидентами на користь | | | | | | | | | | | | |перестрахувальників | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 341 | | | | | | | | | | | |перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |перестрахувальників-нерезидентів | 342 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Прострочена заборгованість з | 350 | | | | | | | | | | | |перерахування перестрахових платежів | | | | | | | | | | | | |(премій, внесків) брокером | | | | | | | | | | | | |перестраховикам-нерезидентам | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Прострочена заборгованість з | 360 | | | | | | | | | | | |перерахування страхових виплат | | | | | | | | | | | | |(відшкодувань) брокером | | | | | | | | | | | | |перестрахувальникам за договорами | | | | | | | | | | | | |перестрахування, укладеними з | | | | | | | | | | | | |перестраховиками-нерезидентами | | | | | | | | | | | | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |4.2. Договори перестрахування, укладені за участю брокера, кошти за якими не були сплачені через рахунок брокера | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |Перестрахові платежі (премії, внески), | 370 | | | | | | | | | | | |отримані перестраховиками-нерезидентами | | | | | | | | | | | | |за договорами перестрахування, | | | | | | | | | | | | |укладеними брокером на користь | | | | | | | | | | | | |перестрахувальників | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 371 | | | | | | | | | | | |перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |перестрахувальників-нерезидентів | 372 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Страхові виплати (відшкодування), | 380 | | | | | | | | | | | |компенсовані перестраховиками- | | | | | | | | | | | | |нерезидентами за договорами | | | | | | | | | | | | |перестрахування, укладеними брокером | | | | | | | | | | | | |на користь перестрахувальників | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 381 | | | | | | | | | | | |перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |перестрахувальників-нерезидентів | 382 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |Сума винагороди за надання | 390 | | | | | | | | | | | |посередницьких послуг у перестрахуванні,| | | | | | | | | | | | |отримана брокером від | | | | | | | | | | | | |перестрахувальників | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 391 | | | | | | | | | | | |від перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |від перестрахувальників-нерезидентів | 392 | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------||Кількість договорів перестрахування, | 400 | | | | | | | | | | | |укладених брокером із перестраховиками- | | | | | | | | | | | | |нерезидентами на користь | | | | | | | | | | | | |перестрахувальників | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |у тому числі: | 401 | | | | | | | | | | | |перестрахувальників-резидентів | | | | | | | | | | | | |----------------------------------------+-----+-----+--------+-------+----------------+-----------+-----+------+-------+------+------| |перестрахувальників-нерезидентів | 402 | | | | | | | | | | | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------- * Колонки 3-7 заповнюються наростаючим підсумком.
Колонки 8-11 заповнюються щокварталу. ** Сума колонок 3-7, як і сума колонок 8-11, повинна
дорівнювати колонці 12. *** Рядки 040-046; 140-146; 200-206; 240-242; 300-302;
340-342; 400-402 заповнюються у кількості штук.
2. Розподіл між страховиками страхових платежівза договорами страхування, укладеними
при посередництві страхового брокера
2.1. Розподіл між страховиками-резидентами страхових платежів
за договорами страхування, укладеними при посередництві страхового
брокера*
(у тис.грн з одним десятковим знаком)---------------------------------------------------------------------------------- | N |Найменування|Ідентифікаційний| Вид | Страхові платежі | Сума | |з/п| страховика-| код за ЄДРПОУ |страхування**| (премії, внески), |винагороди,| | | резидента | страховика- | | отримані | отриманої | | | | резидента | | страховиком- | страховим | | | | | | резидентом за |брокером***| | | | | | договорами | | | | | | | страхування, | | | | | | | укладеними за | | | | | | | посередництвом | | | | | | | страхового | | | | | | | брокера*** | | | | | | |--------------------| | | | | | |усього|через рахунок| | | | | | | | брокера | | |---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------| | | | | | | | | |---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------| | | | | | | | | |---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------| | | | | | | | | |---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------| | | | | | | | | |---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------| | | | | | | | | |---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------| | | Усього:| Х | Х | | | | ----------------------------------------------------------------------------------
2.2. Розподіл між страховиками-нерезидентами страхових
платежів за договорами страхування, укладеними при посередництві
страхового брокера*
(у тис.грн з одним десятковим знаком)------------------------------------------------------------------------------------- | N |Найменування| Код | N ліцензії | Вид | Страхові платежі | Сума | |з/п| страховика-|країни|(дозвільного|страхування**| (премії, внески), |винагороди,| | |нерезидента | | документа) | | отримані | отриманої | | | | | та дата | | страховиком- | страховим | | | | | реєстрації | | нерезидентом за |брокером***| | | | |страховика- | | договорами | | | | | |нерезидента | | страхування, | | | | | | | | укладеними за | | | | | | | | посередництвом | | | | | | | | страхового | | | | | | | | брокера*** | | | | | | | |--------------------| | | | | | | |усього|через рахунок| | | | | | | | | брокера | | |---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------| | | | | | | | | | |---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------| | | | | | | | | | |---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------| | | | | | | | | | |---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------| | | | | | | | | | |---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------| | | | | | | | | | |---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------| | | Усього:| Х | Х | Х | | | | -------------------------------------------------------------------------------------
--------------- * Перелік страховиків зазначається в порядку зменшення
загальної суми страхових платежів за договорами страхування,
укладеними при посередництві страхового брокера протягом звітного
періоду. ** Перелік видів страхування заповнюється згідно з назвами
видів, що зазначені в колонках 3-7 розділу II "Відомості про
надання посередницьких послуг у страхуванні та/або
перестрахуванні". *** Колонки 5-7 у таблиці 2.1 та 6-8 у таблиці 2.2
заповнюються наростаючим підсумком.
3. Розподіл між перестраховиками перестраховихплатежів за договорами перестрахування, укладеними
при посередництві перестрахового брокера
3.1. Розподіл між перестраховиками-резидентами та
перестрахувальниками-резидентами перестрахових платежів за
договорами перестрахування, укладеними при посередництві брокера*
(у тис.грн з одним десятковим знаком)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | N | Найменування | Ідентифікаційний | Вид | Тип договору | Найменування |Ідентифікаційний|Страхові платежі|Страхові виплати| Сума | |з/п|перестрахувальника-| код за ЄДРПОУ |страхування**|перестрахування|перестраховика-| код за ЄДРПОУ | (премії, |(відшкодування),|винагороди,| | | резидента |перестрахувальника-| | | резидента |перестраховика- | внески), | компенсовані | отриманої | | | | резидента | | | | резидента | отримані |перестраховиком-|брокером***| | | | | | | | |перестраховиком-| резидентом за | | | | | | | | | | резидентом за | договорами | | | | | | | | | | договорами |перестрахування,| | | | | | | | | |перестрахування,| укладеними за | | | | | | | | | | укладеними за | посередництвом | | | | | | | | | | посередництвом | брокера*** | | | | | | | | | | брокера*** | | | | | | | | | | |----------------+----------------| | | | | | | | | |усього | через |усього | через | | | | | | | | | | |рахунок | |рахунок | | | | | | | | | | |брокера | |брокера | | |---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------| | | | | | | | | | | | | | |---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------| | | | | | | | | | | | | | |---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------| | | | | | | | | | | | | | |---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------| | | | | | | | | | | | | | |---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------| | | | | | | | | | | | | | |---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------| | | Усього:| Х | Х | Х | Х | Х | | | | | | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3.2. Розподіл між перестраховиками-резидентами та
перестрахувальниками-нерезидентами перестрахових платежів за
договорами перестрахування, укладеними при посередництві брокера*
(у тис.грн з одним десятковим знаком)----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | N | Найменування | Код | N ліцензії | Вид | Тип договору | Найменування |Ідентифікаційний|Страхові платежі|Страхові виплати| Сума | |з/п|перестрахувальника-|країни| (дозвільного |страхування**|перестрахування|перестраховика-| код за ЄДРПОУ | (премії, |(відшкодування),|винагороди,| | | нерезидента | |документа) та дата | | | резидента | перестраховика-| внески), | компенсовані | отриманої | | | | | реєстрації | | | | резидента | отримані |перестраховиком-|брокером***| | | | |перестрахувальника-| | | | |перестраховиком-| резидентом за | | | | | | нерезидента | | | | | резидентом за | договорами | | | | | | | | | | | договорами |перестрахування,| | | | | | | | | | |перестрахування,| укладеними за | | | | | | | | | | | укладеними за | посередництвом | | | | | | | | | | | посередництвом | брокера*** | | | | | | | | | | | брокера*** | | | | | | | | | | | |----------------+----------------| | | | | | | | | | |усього | через |усього | через | | | | | | | | | | | |рахунок | |рахунок | | | | | | | | | | | |брокера | |брокера | | |---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | |---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------| | | | | | | | | | | | | | | |---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------| | | | | | | | | | | | | | | |---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------| | | | | | | | | | | | | | | |---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------| | | | | | | | | | | | | | | |---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------| | | | | | | | | | | | | | | |---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------| | | Усього:| Х | Х | Х | Х | Х | Х | | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3.3. Розподіл між перестраховиками-нерезидентами та
перестрахувальниками-резидентами перестрахових платежів за
договорами перестрахування, укладеними при посередництві брокера*
(у тис.грн з одним десятковим знаком)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | N | Найменування | Ідентифікаційний | Вид | Тип договору | Найменування | Код | N ліцензії |Страхові платежі|Страхові виплати| Сума | |з/п|перестрахувальника-| код за ЄДРПОУ |страхування**|перестрахування|перестраховика-|країни| (дозвільного | (премії, |(відшкодування),|винагороди,| | | резидента |перестрахувальника-| | | нерезидента | | документа) та | внески), | компенсовані | отриманої | | | | резидента | | | | |дата реєстрації| отримані |перестраховиком-|брокером***| | | | | | | | |перестраховика-|перестраховиком-|нерезидентом за | | | | | | | | | | нерезидента |нерезидентом за | договорами | | | | | | | | | | | договорами | страхування, | | | | | | | | | | |перестрахування,| укладеними за | | | | | | | | | | | укладеними за | посередництвом | | | | | | | | | | | посередництвом | брокера*** | | | | | | | | | | | брокера*** | | | | | | | | | | | |----------------+----------------| | | | | | | | | | |усього | через |усього | через | | | | | | | | | | | |рахунок | |рахунок | | | | | | | | | | | |брокера | |брокера | | |---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | |---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------| | | | | | | | | | | | | | | |---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------| | | | | | | | | | | | | | | |---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------| | | | | | | | | | | | | | | |---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------| | | | | | | | | | | | | | | |---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------| | | | | | | | | | | | | | | |---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------| | | Усього:| Х | Х | Х | Х | Х | Х | | | | | | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------- * Перелік страховиків зазначається в порядку зменшення
загальної суми страхових платежів за договорами перестрахування,
укладеними при посередництві брокера протягом звітного періоду. ** Перелік видів страхування заповнюється згідно з назвами
видів, що зазначені в колонках 3-7 розділу II "Відомості про
надання посередницьких послуг у страхуванні та/або
перестрахуванні". *** Колонки 8-12 у таблиці 3.1 та 9-13 у таблицях 3.2 та 3.3
заповнюються наростаючим підсумком.
Керівник (підприємець) __________ _______________________________(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
М.П.
Головний бухгалтер __________ _______________________________(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
