МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
--------------------------------------------- ЗАТВЕРДЖЕНО | | | | | | | | |Ідентифікаційний код ЄДРПОУ| Наказ МОЗ України --------------------------------------------- 02.06.2009 N 378 ( z0525-09 )
ЗВІТНІСТЬ
ЗВІТпро профілактичні щеплення,
які проводяться за епідемічними показаннями,
за ___________ півріччя 20___ року
---------------------------------------------- | Подають | Терміни подання | |-------------------------+------------------| |Амбулаторно-поліклінічні |5 липня і | Форма N 71 |заклади (підрозділи), які|5 січня | (піврічна) |надають медичну допомогу | | |дітям та дорослим, | | ЗАТВЕРДЖЕНО |пологові будинки, | | Наказ МОЗ України |будинки дитини, | | 02.06.2009 N 378 |фельдшерсько-акушерські | | |пункти незалежно від | | за погодженням |підпорядкування - СЕС | | з Держкомстатом |сільських районів, | | України |районів міст з районним | | |поділом та СЕС міст без | | |районного поділу | | |СЕС районів міст з |7 липня і | |районним поділом - |8 січня | |міській СЕС | | |СЕС Автономної Республіки|25 липня, | |Крим, обласні, Київська і|в строки, | |Севастопольська міські |установлені | |СЕС зведений звіт - |наказом МОЗ | |Центральній СЕС МОЗ |України | |України та Головним | | |управлінням статистики в | | |Автономній Республіці | | |Крим, областях, місті | | |Києві, Управлінню | | |статистики в місті | | |Севастополі | | |Центральна СЕС МОЗ |17 серпня і | |України зведений звіт по |17 березня | |Україні та регіонах - | | |Міністерству охорони | | |здоров'я України, | | |Держкомстату України | | ----------------------------------------------
------------------------------------------------------------------- |Респондент: | |Найменування: __________________________________________________| |Місцезнаходження: _______________________________________________| | (поштовий індекс, | |_________________________________________________________________| | область/Автономна Республіка Крим, район, | | | |_________________________________________________________________| | населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо, | | | |_________________________________________________________________| | N будинку/корпусу, N квартири/офісу) | -------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------- |Найменування| N | Кількість осіб | Найменування | N | Кількість осіб | | щеплення |рядка|-------------------| щеплення |рядка|-------------------| | | | що | яким | | | що | яким | | | |підлягали|проведено| | |підлягали|проведено| | | |щепленню |щеплення | | |щепленню |щеплення | | | | | | | | | | |------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| | А | Б | 1 | 2 | А | Б | 1 | 2 | |------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |Вакцинація | 1 | | |Вакцинація | 13 | | | |проти | | | |проти | | | | |туляремії | | | |кліщового | | | | | | | | |енцефаліту | | | | |------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |Ревакцинація| 2 | | |Ревакцинація | 14 | | | |проти | | | |проти | | | | |туляремії | | | |кліщового | | | | | | | | |енцефаліту | | | | |------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |Вакцинація | 3 | | |Вакцинація | 15 | | | |проти | | | |проти | | | | |бруцельозу | | | |черевного тифу| | | | |------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |Ревакцинація| 4 | | |Ревакцинація | 16 | | | |проти | | | |проти | | | | |бруцельозу | | | |черевного тифу| | | | |------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |Вакцинація | 5 | | |Вакцинація | 17 | | | |проти | | | |проти | | | | |сибірської | | | |лептоспірозу | | | | |виразки | | | | | | | | |------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |Ревакцинація| 6 | | |Ревакцинація | 18 | | | |проти | | | |проти | | | | |сибірської | | | |лептоспірозу | | | | |виразки | | | | | | | | |------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |Вакцинація | 7 | | |Вакцинація | 19 | | | |проти чуми | | | |проти | | | | | | | | |менінгококової| | | | | | | | |інфекції | | | | |------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |Ревакцинація| 8 | | |Ревакцинація | 20 | | | |проти чуми | | | |проти | | | | | | | | |менінгококової| | | | | | | | |інфекції | | | | |------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |Вакцинація | 9 | | |Вакцинація | 21 | | | |проти жовтої| | | |проти грипу | | | | |гарячки | | | | | | | | |------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |Ревакцинація| 10 | | |у тому числі | 22 | | | |проти жовтої| | | |дітей 0-17 | | | | |гарячки | | | |років включно | | | | |------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |Вакцинація | 11 | | | | 23 | | | |проти | | | | | | | | |гарячки КУ | | | | | | | | |------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------| |Ревакцинація| 12 | | | | 24 | | | |проти | | | | | | | | |гарячки КУ | | | | | | | | ---------------------------------------------------------------------------------
Примітка. Лікарські та фельдшерські здоровпункти, дошкільні і
загальноосвітні навчальні заклади самостійно звіт не подають,
відомості про щеплення, проведені в цих закладах, включають у звіт
відповідної лікарні (поліклініки).
Керівник ____________ _____________________________(підпис) (П.І.Б.)
Виконавець ____________ _____________________________(підпис) (П.І.Б.)
телефон: _________ факс: _______ електронна пошта: ______________
В.о. директора
Департаменту організації
санітарно-епідеміологічного
нагляду Л.М.Мухарська
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ МОЗ України
02.06.2009 N 378
( z0525-09 )
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
17 червня 2009 р.
щодо заповнення форми звітності N 71
"Звіт про профілактичні щеплення,
які проводяться за епідемічними показаннями,
за ______________ півріччя 20____ року"
1. Загальні положення
Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності
N 71 "Звіт про профілактичні щеплення, які проводяться за
епідемічними показаннями, за ___________ півріччя 20___ року"
(далі - форма N 71).
2. Порядок заповнення звіту
2.1. Форму N 71 заповнюють на підставі медичних форм
первинної облікової документації, а саме: форми N 063/о "Карта
профілактичних щеплень" ( za688-06 ) (далі - форма N 063/о) та
форми N 064/о "Журнал обліку профілактичних щеплень" ( za689-06 )
(далі - форма N 064/о).
2.2. Амбулаторно-поліклінічні заклади, які надають медичну
допомогу дорослим і дітям, пологові будинки, будинки дитини,
фельдшерсько-акушерські пункти незалежно від підпорядкованості
складають звіт та подають його у визначені терміни до
територіальної санітарно-епідеміологічної станції (далі - СЕС). Відповідальні особи СЕС, що перебувають у сфері управління
Міністерства охорони здоров'я України (далі - МОЗ України),
узагальнюють форму звітності за територією.
2.3. В адресній частині звіту чітко та без скорочень
зазначається найменування закладу охорони здоров'я, який подає
інформацію, та його місцезнаходження.
2.4. Під час заповнення форми N 71 слід звернути увагу: у рядках 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 19, 21, 22 вказується
кількість осіб, яким з метою створення імунітету, відповідно до
календаря щеплень, проведено первинний курс щеплень (вакцинація); у рядках 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20 вказується
кількість осіб, яким з метою підтримки імунітету, відповідно до
календаря щеплень, проведені повторні щеплення (ревакцинація); у графі 1 вказується кількість осіб, що підлягають щепленню,
в графі 2 - яким вони фактично проведені. При цьому дані графи 1
мають бути більшими або дорівнювати даним графи 2 за кожним з
рядків.
2.5. Звіт має бути заповнено чітко і розбірливо. Якщо
які-небудь дані відсутні, то ставиться риска. Виправлення помилок
підтверджується підписом особи, яка заповнила звіт, із зазначенням
дати внесених змін. Відповідальною за інформацію, що надана в
даному звіті, є особа, яка його заповнила.
2.6. Лікарські та фельдшерські здоровпункти, дошкільні і
загальноосвітні навчальні заклади самостійно звіт не подають,
відомості про щеплення, проведені в цих закладах, включають у звіт
відповідної лікарні (поліклініки). У кінці звіту обов'язково має бути вказано прізвище, ім'я, по
батькові керівника, його підпис; прізвище, ім'я, по батькові,
підпис, телефон та електронна пошта особи, яка заповнила звіт.
Підпис керівника має бути завірено печаткою організації.
В.о. директора
Департаменту організації
санітарно-епідеміологічного
нагляду Л.М.Мухарська
