МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Звітність
ЗВІТпро проведення консультування у зв'язку
з тестуванням на ВІЛ-інфекцію
за січень - ____________ 20__ року
---------------------------------------------- | Подають | Терміни | | | подання | |---------------------------------+----------| |1. Центральні районні лікарні |10 січня, | |або центральні міські лікарні |10 квітня,| Форма N 3-ВІЛ/СНІД |(поліклініки), інші |10 липня, | (квартальна) |лікувально-профілактичні заклади,|10 жовтня | |інші установи або організації | | ЗАТВЕРДЖЕНО |незалежно від підпорядкованості, | | Наказ Міністерства |що проводять консультування у | | охорони здоров'я України |зв'язку з тестуванням на | | 11.05.2010 N 388 |ВІЛ-інфекцію, - Кримському | | |республіканському, обласним, | | за погодженням |Київському і Севастопольському | | з Держкомстатом |міським центрам профілактики | | |і боротьби зі СНІДом | | |---------------------------------+----------| |2. Кримський республіканський, |20 січня, | |обласні, Київський і |20 квітня,| |Севастопольський міські центри |20 липня, | |профілактики і боротьби зі СНІДом|20 жовтня | |зведений звіт - Українському | | |центру профілактики і боротьби зі| | |СНІДом Міністерства охорони | | |здоров'я України | | |---------------------------------+----------| |3. Український центр профілактики| 1 лютого | |і боротьби зі СНІДом Міністерства| | |охорони здоров'я України - | | |Міністерству охорони здоров'я | | |України | | ----------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ |Респондент | |Найменування ___________________________________________________| |Місцезнаходження | |________________________________________________________________| |________________________________________________________________| | (поштовий індекс, область/ Автономна Республіка Крим, місто, | | район, населений пункт, вулиця, провулок, площа тощо, | | | |________________________________________________________________| | N будинку/корпусу, N квартири/офісу) | | | |________________________________________________________________| |Тип звіту ______________________________________________________| | (номер типу звіту згідно з Інструкцією, якщо типи | | звіту 12, 12.1 - вказати назву типу закладів, | | організацій) | ------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------- | Назва |Номер|Усього| З них з |Чоловіки|Жінки|Меш- |Меш- | Звернення до закладу | | показника |рядка| | факторами | | |канці|канці|-------------------------| | | | |ризикованої| | |міста|села |само-|направ-|направлення| | | | |поведінки | | | | |звер-| лення |ГО, ЦСССДМ | | | | |-----------| | | | |нення|медпра-| | | | | |Н |С |Г |І | | | | | |цівника| | |---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------| | А | Б | 1 |2 |3 |4 |5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------| |Кількість | 1.0 | | | | | | | | | | | | | |індивідуальних | | | | | | | | | | | | | | |передтестових | | | | | | | | | | | | | | |консультувань -| | | | | | | | | | | | | | |усього | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------| |у тому числі | 1.1 | | | | | | х | х | х | х | х | х | х | |серед осіб | | | | | | | | | | | | | | |віком: | | | | | | | | | | | | | | |0-14 років | | | | | | | | | | | | | | |включно | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------| |15-17 років | 1.2 | | | | | | х | х | х | х | х | х | х | |включно | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------| |18-24 роки | 1.3 | | | | | | х | х | х | х | х | х | х | |включно | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------| |25-49 років | 1.4 | | | | | | х | х | х | х | х | х | х | |включно | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------| |50 років і | 1.5 | | | | | | х | х | х | х | х | х | х | |старших | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------| |Кількість | 2.0 | |х |х |х |х | х | х | х | х | х | х | х | |передтестових | | | | | | | | | | | | | | |групових | | | | | | | | | | | | | | |інформувань - | | | | | | | | | | | | | | |усього | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------| |Число осіб, | 3.0 | |х |х |х |х | | | | | | | | |які пройшли | | | | | | | | | | | | | | |передтестові | | | | | | | | | | | | | | |групові | | | | | | | | | | | | | | |інформування, -| | | | | | | | | | | | | | |усього | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------| |Кількість | 4.0 | | | | | | | | | | | | | |отриманих | | | | | | | | | | | | | | |інформованих | | | | | | | | | | | | | | |згод на | | | | | | | | | | | | | | |проходження | | | | | | | | | | | | | | |тестування на | | | | | | | | | | | | | | |ВІЛ-інфекцію - | | | | | | | | | | | | | | |усього | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------| |Кількість | 5.0 | | | | | | | | | | | | | |післятестових | | | | | | | | | | | | | | |консультувань -| | | | | | | | | | | | | | |усього | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------| |у тому числі | 5.1 | | | | | | х | х | х | х | х | х | х | |для осіб віком:| | | | | | | х | х | х | х | х | х | х | |0-14 років | | | | | | | | | | | | | | |включно | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------| |15-17 років | 5.2 | | | | | | х | х | х | х | х | х | х | |включно | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------| |18-24 роки | 5.3 | | | | | | х | х | х | х | х | х | х | |включно | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------| |25-49 років | 5.4 | | | | | | х | х | х | х | х | х | х | |включно | | | | | | | | | | | | | | |---------------+-----+------+--+--+--+--+--------+-----+-----+-----+-----+-------+-----------| |50 років і | 5.5 | | | | | | х | х | х | х | х | х | х | |старших | | | | | | | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------------------
_______________Н - ін'єкційне споживання наркотиків. С - численні незахищені
гетеросексуальні контакти. Г - гомосексуальні контакти між
чоловіками. І - інші фактори ризику. ГО - громадські організації.
ЦСССДМ - Центри соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді.
Дата _________ 20__ ________________________ __________________(цифровим (місце підпису керівника (прізвище, ім'я, способом) (власника) та/або осіб, по батькові)
відповідальних за
заповнення форми звіту)
________________________ __________________
телефон ________ факс _____________ електронна пошта ____________
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
11.05.2010 N 388
( z0499-10 )
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
9 липня 2010 р.
щодо заповнення форми звітності N 3-ВІЛ/СНІД
(квартальна) "Звіт про проведення консультування
у зв'язку з тестуванням на ВІЛ-інфекцію"
I. Загальні положення
1.1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми
звітності N 3-ВІЛ/СНІД (квартальна) "Звіт про проведення
консультування у зв'язку з тестуванням на ВІЛ-інфекцію"
(далі - форма N 3-ВІЛ/СНІД).
1.2. Форму N 3-ВІЛ/СНІД заповнюють центральні районні лікарні
або центральні міські лікарні (поліклініки), інші
лікувально-профілактичні заклади, інші установи або організації
незалежно від підпорядкованості, що проводять консультування у
зв'язку з тестуванням на ВІЛ-інфекцію (далі - заклади).
1.3. Форма N 3-ВІЛ/СНІД складається та подається щокварталу
за наростаючим підсумком.
II. Порядок заповнення звіту
2.1. Форму N 3-ВІЛ/СНІД заповнюють відповідальні особи
закладів, які проводять консультування у зв'язку з тестуванням на
ВІЛ-інфекцію.
2.2. Форма N 3-ВІЛ/СНІД заповнюється на підставі форми
первинної облікової документації N 503/о "Журнал реєстрації
добровільного перед- та післятестового консультування у зв'язку з
тестуванням на ВІЛ-інфекцію" згідно з наказом Міністерства охорони
здоров'я України від 19.08.2005 N 415 ( z1404-05, z1405-05 ),
зареєстрованого у Міністерстві юстиції України 22.11.2005 за
N 1404/11684 (далі - форма N 503/о).
2.3. В адресній частині чітко і без скорочень вказуються
найменування та місцезнаходження закладу.
2.4. Форми N 3 - ВІЛ/СНІД подаються закладами за такими
типами звітів: тип 1 - звіт закладів, що проводять консультування у зв'язку
з тестуванням на ВІЛ-інфекцію, окрім центральних районних лікарень
або центральних міських лікарень (поліклінік); тип 1.1 - звіт центральних районних лікарень або центральних
міських лікарень (поліклінік) без даних кабінетів
акушера-гінеколога, структурних підрозділів та закладів
акушерсько-гінекологічної служби, що їм підпорядковуються, та без
даних кабінетів "Довіра", що є структурними підрозділами
центральних районних лікарень або центральних міських лікарень
(поліклінік); тип 1.2 - звіт кабінетів акушера-гінеколога, структурних
підрозділів та закладів акушерсько-гінекологічної служби, що
підпорядковуються центральним районним лікарням або центральним
міським лікарням (поліклінікам); тип 1.3 - звіт кабінетів "Довіра", які є структурними
підрозділами центральних районних лікарень або центральних міських
лікарень (поліклінік); тип 2 - зведений звіт в Автономній Республіці Крим, областях
та мм. Києві та Севастополі (далі - регіон); тип 3 - зведений звіт в Україні; тип 4 - зведений звіт закладів і структурних підрозділів
акушерсько-гінекологічної служби, кабінетів акушера-гінеколога,
які підпорядковуються центральним районним лікарням або
центральним міським лікарням (поліклінікам); тип 4.1 - зведений звіт акушерсько-гінекологічної служби
(закладів і структурних підрозділів акушерсько-гінекологічної
служби, кабінетів акушера-гінеколога) в Україні; тип 5 - зведений звіт наркологічної служби (диспансерів та
спеціалізованих закладів) регіону; тип 5.1 - зведений звіт наркологічної служби України; тип 6 - зведений звіт протитуберкульозної служби (диспансерів
та спеціалізованих закладів) регіону; тип 6.1 - зведений звіт протитуберкульозної служби України; тип 7 - зведений звіт дерматовенерологічної служби
(диспансерів та спеціалізованих закладів) регіону; тип 7.1 - зведений звіт дерматовенерологічної служби України; тип 8 - зведений звіт служби переливання крові (станції
переливання крові) регіону; тип 8.1 - зведений звіт служби переливання крові України; тип 9 - зведений звіт кабінетів "Довіра" регіону; тип 10 - зведений звіт Центрів соціальних служб для сім'ї,
дітей та молоді (далі - ЦСССДМ) регіону; тип 10.1 - зведений звіт ЦСССДМ України; тип 11 - зведений звіт інших установ та організацій регіону,
назви яких вказати; тип 11.1 - зведений звіт інших установ та організацій
України; тип 12 - зведений звіт служби СНІДу (кабінети, відділення,
регіональні та міські у регіоні центри профілактики і боротьби зі
СНІДом та кабінети "Довіра") регіону; тип 12.1 - зведений звіт служби СНІДу України.
2.5. Заклади, крім центральних районних лікарень або
центральних міських лікарень (поліклінік), надають центрам СНІДу
форму N 3-ВІЛ/СНІД за типом 1.
2.6. Центральні районні лікарні або центральні міські лікарні
(поліклініки) надають центрам СНІДу окремо форми N 3-ВІЛ/СНІД за
типами 1.1, 1.2, 1.3.
2.7. Центри СНІДу надають Українському центру профілактики і
боротьби зі СНІДом МОЗ форму N 3-ВІЛ/СНІД за типами 2, 4, 5, 6, 7,
8, 9, 10, 11, 12.
2.8. Український центр профілактики і боротьби зі СНІДом МОЗ
надає МОЗ форму N 3-ВІЛ/СНІД за типами 3, 4.1, 5.1, 6.1, 7.1, 8.1,
10.1, 11.1, 12.1.
2.9. Форма N 3-ВІЛ/СНІД надається закладами регіону до
центрів СНІДу щокварталу до 10 числа місяця, наступного за звітним
кварталом.
2.10. Форма N 3-ВІЛ/СНІД надається центрами СНІДу до
Українського центру профілактики і боротьби зі СНІДом МОЗ до
20 числа місяця, наступного за звітним кварталом.
2.11. Форма N 3-ВІЛ/СНІД надається Українським центром
профілактики і боротьби зі СНІДом МОЗ до Центру медичної
статистики МОЗ до 1 лютого наступного за звітним року.
III. Заповнення "Звіту про проведення консультуванняу зв'язку з тестуванням на ВІЛ-інфекцію"
3.1. У рядку 1.0 вказується кількість індивідуальних
передтестових консультувань - усього (для граф 1-12). 3.1.1. У рядку 1.1 зазначається кількість індивідуальних
передтестових консультувань, які проведені серед осіб
0-14 років включно (для граф 1-5). 3.1.2. У рядку 1.2 вказується кількість індивідуальних
передтестових консультувань, які проведені серед осіб віком
15-17 років включно (для граф 1-5). 3.1.3. У рядку 1.3 зазначається кількість індивідуальних
передтестових консультувань, які проведені серед осіб віком
18-24 роки включно (для граф 1-5). 3.1.4. У рядку 1.4 вказується кількість індивідуальних
передтестових консультувань, які проведені серед осіб віком
25-49 років включно (для граф 1-5). 3.1.5. У рядку 1.5 зазначається кількість індивідуальних
передтестових консультувань, які проведені серед осіб віком
50 років і старших (для граф 1-5).
3.2. У рядку 2.0 вказується кількість передтестових групових
інформувань у зв'язку з тестуванням на ВІЛ-інфекцію - всього (для
графи 1).
3.3. У рядку 3.0 зазначається число осіб, які пройшли
передтестові групові інформування - всього (для граф 1, 6-12).
3.4. У рядку 4.0 вказується кількість отриманих інформованих
згод на проходження тестування на ВІЛ-інфекцію - всього (для
граф 1-12).
3.5. У рядку 5.0 зазначається кількість післятестових
консультувань - всього (для граф 1-12). 3.5.1. У рядку 5.1 вказується кількість післятестових
консультувань, які проведені серед осіб віком 0-14 років включно
(для граф 1-5). 3.5.2. У рядку 5.2 зазначається кількість післятестових
консультувань, які проведені серед осіб віком 15-17 років включно
(для граф 1-5). 3.5.3. У рядку 5.3 вказується кількість післятестових
консультувань, які проведені серед осіб віком 18-24 роки включно
(для граф 1-5). 3.5.4. У рядку 5.4 зазначається кількість післятестових
консультувань, які проведені серед осіб віком 25-49 років включно
(для граф 1-5). 3.5.5. У рядку 5.5 вказується кількість післятестових
консультувань, які проведені серед осіб віком 50 років і старших
(для граф 1-5).
3.6. Дані граф 2-5 рядків 1.0, 4.0, 5.0 (з відповідними
розбивками за факторами ризикованої поведінки) заповнюються на
підставі даних форми N 503/о ( z1405-05 ), графи 14 "Примітки". 3.6.1. Кожна особа, у тому числі та, яка має декілька
факторів ризикованої поведінки, кодується лише за одним фактором
ризикованої поведінки, а саме за тим, який є найбільш імовірним
щодо інфікування ВІЛ. У випадку, якщо особа має декілька факторів
ризикованої поведінки, кодування відбувається таким чином: якщо особа має фактори ризикованої поведінки: 1) Н та С;
2) Н та Г; 3) Н та І; 4) Н, С та Г; 5) Н, С, Г та І, то вона
кодується як Н; якщо чоловік має фактори ризикованої поведінки: 1) Г та С;
2) Г та І; 3) Г, С та І, то він кодується як Г; якщо особа має фактори ризикованої поведінки С та І, то вона
кодується як С.
3.7. У графах 6 і 7 рядків 1.0, 3.0, 4.0 і 5.0 вказується
показник з розбивкою за статтю: чоловіча та жіноча.
3.8. У графах 8 і 9 рядків 1.0, 3.0, 4.0 і 5.0 вказується
показник з розбивкою за місцем проживання: мешканці міста і
мешканці села. У разі якщо особа проживає в селищі міського типу,
вона враховується як мешканець міста.
3.9. У графах 10-12 рядків 1.0, 3.0, 4.0 і 5.0 вказується
показник з розбивкою за зверненням до закладу: самозвернення,
направлення медичного працівника та направлення ГО, ЦСССДМ.
IV. Арифметичний контроль
4.1. Вертикальний: значення рядка 1.0 дорівнює сумі рядків 1.1-1.5 (для
граф 1-5); значення рядка 5.0 дорівнює сумі рядків 5.1-5.5 (для
граф 1-5);
4.2. Горизонтальний: значення графи 1 дорівнює сумі граф 6 і 7 (для рядків 1.0,
3.0, 4.0 і 5.0); значення графи 1 дорівнює сумі граф 8 і 9 (для рядків 1.0,
3.0, 4.0 і 5.0); значення графи 1 дорівнює сумі граф 10, 11 і 12 (для рядків
1.0, 3.0, 4.0 і 5.0). У кінці форми N 3-ВІЛ/СНІД обов'язково мають бути вказані:
цифровим способом дата заповнення; прізвище, ім'я, по батькові та
контактний телефон особи, яка заповнила звіт.
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам С.О.Черенько
