МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141
( z0319-11 )
(у редакції наказу
Міністерства охорони
здоров'я України
17.09.2012 N 718)
( z1927-12 )
{ Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерстваохорони здоров'я
N 718 ( z1930-12 ) від 17.09.2012 }
----------------------------------------------------------------------------------- Найменування міністерства, | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | іншого органу виконавчої влади, | |------------------------------------------| підприємства, установи, | | | організації, до сфери управління | | | якого належить заклад охорони | | Форма первинної облікової документації | здоров'я | | N 503-4/о | ________________________________ | | | ________________________________ | | | Найменування та місцезнаходження | | | (повна поштова адреса) закладу | | | охорони здоров'я, де заповнюється | | ЗАТВЕРДЖЕНО | форма | | | ________________________________ | | Наказ МОЗ України | | | | Код ------------------------| |------------------------------------------| за ЄДРПОУ | | | | | | | | | | | | | | | | | | N | | | | | | ---------------------------------------------------------------------------------| | ДОВІДКА N ____ | про негативні результати досліджень | на наявність антигену р24 та/або антитіл до ВІЛ | | Прізвище, ім'я, по батькові особи | _______________________________________________________________________________ | | Найменування закладу | _______________________________________________________________________________ | | Результат | | При проведенні досліджень від "___" _____________ 20__ року | антиген р24 та/або антитіла до ВІЛ не виявлені. | | Лікар __________________ ____________________________ | (підпис) (прізвище, ініціали) | М.П. | ----------------------------------------------------------------------------------
{ Форма в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 718
( z1930-12 ) від 17.09.2012 }
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам С.О.Черенько
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ" М.В.Голубчиков
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141
( z0319-11 )
(у редакції наказу
Міністерства охорони
здоров'я України
17.09.2012 N 718)
( z1927-12 )
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
14 березня 2011 р.
щодо заповнення форми первинної
облікової документації N 503-4/о
"Довідка N ___ про негативні результати досліджень
на наявність антигену р24 та/або антитіл до ВІЛ"
1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної
облікової документації N 503-4/о "Довідка N ___ про негативні
результати досліджень на наявність антигену р24 та/або антитіл до
ВІЛ" (далі - Довідка).
2. У лівому верхньому куті Довідки зазначають найменування і
місцезнаходження закладу, у якому заповнюється ця форма, та код
Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України
(ЄДРПОУ).
3. Довідку нумерують відповідно до реєстраційного номера в:
Журналі реєстрації надходження зразків сироваток крові для
проведення скринінгових досліджень на наявність серологічних
маркерів ВІЛ (форма N 502-3/о) ( z0320-11 ), якщо досліджували
зразок сироватки методом ІФА/ІХЛА/ЕХЛА; Журналі реєстрації
результатів досліджень за допомогою швидких тестів (форма
N 510-6/о) ( z0342-11 ), якщо досліджували зразок крові двома
швидкими тестами; Журналі реєстрації зразків сироваток крові, що
надійшли для проведення досліджень на антитіла до ВІЛ за допомогою
двох швидких тестів (форма N 498-5/о) ( z0326-11 ), якщо
досліджували зразок сироватки двома швидкими тестами.
4. У Довідці зазначають прізвище, ім'я та по батькові особи,
якій проводились дослідження.
5. Зазначають найменування закладу, з якого надійшов зразок
на дослідження.
6. Підкреслюють серологічний маркер, що визначали (антиген
р24 та/або антитіла до ВІЛ).
7. Довідку заповнює фахівець, який відповідно до покладених
на нього функціональних обов'язків здійснює дослідження на
серологічні маркери ВІЛ-інфекції.
8. Строк зберігання Довідки - 3 роки.
{ Інструкція в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 718
( z1930-12 ) від 17.09.2012 }
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам С.О.Черенько
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ" М.В.Голубчиков
