МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141
( z0319-11 )
{ Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерстваохорони здоров'я
N 718 ( z1931-12 ) від 17.09.2012 }
------------------------------------------------------------------ Міністерство охорони | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | здоров'я України | Форма первинної облікової | ________________________ | документації | ________________________ | N 249-5/0 | (найменування та місце | | знаходження закладу, | ЗАТВЕРДЖЕНО | в якому заповнена форма) | Наказ МОЗ | | | ___________________________| __________ N _____ | Ідентифікаційний код ЄДРПОУ| | ----------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------- НАПРАВЛЕННЯ | на проведення досліджень на наявність серологічних | маркерів ВІЛ зі зразком сироватки крові дитини, | народженої ВІЛ-інфікованою матір'ю | ----------------------------------------------------------------| П.І.Б. дитини (або індивідуальний номер дитини) | ________________________________________________________________| Стать __________________________________________________________| Дата народження _______________________________________________| Код обстеження контингентів ____________________________________| Дата забору крові ______________________________ | (цифрами) | ----------------------------------------------------------------| Дані про матір: | Особа (П.І.Б. матері або індивідуальний номер)________________| ________________________________________________________________| Дата встановлення первинного діагнозу матері _________________ | (цифрами) | | Місцезнаходження лабораторії або установи, що направила зразок | сироватки для проведення досліджень ____________________________| ________________________________________________________________| Телефон/факс __________________________________________ | | Медичний працівник, який оформлював направлення ________________| ______________________________ _________ | (посада, прізвище, ініціали) (підпис) | | Дата ____________________________________ | (цифрами) | М.П. | ----------------------------------------------------------------- Форма із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства
охорони здоров'я N 718 ( z1931-12 ) від 17.09.2012 }
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам С.О.Черенько
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ" М.В.Голубчиков
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141
( z0319-11 )
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
14 березня 2011 р.
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 249-5/0 "Направлення
для проведення досліджень на наявність
серологічних маркерів ВІЛ зі зразком сироватки
крові дитини, народженої ВІЛ-інфікованою матір'ю"
{ Заголовок Інструкції в редакції Наказу Міністерства охорони
здоров'я N 718 ( z1931-12 ) від 17.09.2012 }
1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної
облікової документації N 249-5/о "Направлення для проведення
досліджень на наявність серологічних маркерів ВІЛ зі зразком
сироватки крові дитини, народженої ВІЛ-інфікованою матір'ю" (далі
- Направлення). Пункт 1 в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 718
( z1931-12 ) від 17.09.2012 }
2. У лівому верхньому куті Направлення зазначають
найменування і місцезнаходження закладу, в якому заповнюється
форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру
підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
3. У Направленні зазначають прізвище, ім'я, по батькові або
індивідуальний номер дитини (вказують реєстраційний номер з
Журналу реєстрації взяття крові для проведення досліджень на
наявність антитіл до ВІЛ (форма N 498-9/0) ( z0336-11 ).
4. У Направленні вказують стать особи: Ч - чоловіча, Ж -
жіноча та дату народження дитини - день, місяць, рік.
5. У Направленні вказують код обстеження контингентів
відповідно до форми звітності N 2 - ВІЛ/СНІД "Звіт про осіб із
станами та хворобами, що зумовлені вірусом імунодефіциту людини
(ВІЛ), за 20__рік" (річна), затвердженої наказом Міністерства
охорони здоров'я України, Державного комітету статистики України
від 24.12.2004 N 640/663 ( z0062-05 ), зареєстрованої у
Міністерстві юстиції України 19.01.2005 за N 62/10342.
6. У Направленні вказують дату забору крові від дитини,
прізвище, ім'я, по батькові або номер матері, під яким вона
перебуває на диспансерному обліку у відповідному ЛПЗ, та дату
встановлення первинного діагнозу "ВІЛ-інфекція" матері.
7. У Направленні вказують місцезнаходження установи
(пологового будинку), що направила зразок для проведення
досліджень, контактний телефон/факс, посаду, прізвище, ініціали
медичного працівника, який заповнював Направлення, а також дату
заповнення Направлення.
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам С.О.Черенько
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ" М.В.Голубчиков
