МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
17.11.2010 N 999
( z0147-11 )
--------------------------------------------- |Ідентифікаційний | | | | | | | | | |код за ЄДРПОУ | | | | | | | | | --------------------------------------+-------------------------------------------| |Міністерство охорони здоров'я України| | Медична облікова документація | |Найменування закладу _______________ | | Форма N 115-1/о | |____________________________________ | | Затверджено | | | | Наказом МОЗ | | | | 17.11.2010 N 999 | -----------------------------------------------------------------------------------
ЩОДЕННИКроботи станції (відділення) швидкої медичної допомоги
Почато _________________ Закінчено __________________
Друга сторінка форми N 115-1/о
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |Дата|Кіль- |Відмов- | Кількість виконаних викликів | | |кість |лені за |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | |звер- |необґрун-|Усього| у тому числі надання медичної допомоги | Кількість осіб, яким надана медична допомога бригадами під |кількість| | |нень, |тованістю| | | час виїздів |осіб, | | |усього| | |----------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------| яким | | | | | |нещас-|рапто-|хро- |непро-| позалі- |перевезеня|без- |техно- |лікарські| Спеціалізовані, з них: |фельд- |безлі- |надана | | | | | |ні ви-|ві |нічні|фільні| карняні |осіб, |резуль-|логічні|загально-|-----------------------------------|шерські|карські|амбула- | | | | | |падки,|захво-|хворі|виїзди|пологи та | породіль |татні |виїзди |профільні|спеціалізовані|бригади |психіат-| | |торна | | | | | |травми|рюван-| | |патологія |за |виїзди | | |кардіореані- |інтенсивної|ричні | | |допомога | | | | | |та |ня | | |вагітності|направлен-| | | |маційні |терапії і | | | | | | | | | |отру- |та | | | |нями ЛПЗ | | | | |реанімації | | | | | | | | | |єння |стани | | | | | | | | |(інші) | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 1 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 2 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 3 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 4 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 5 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 6 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 7 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 8 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 9 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 10 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 11 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 12 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 13 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 14 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 15 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 16 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 17 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 18 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 19 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 20 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 21 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 22 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 23 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 24 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 25 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 26 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 27 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 28 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 29 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 30 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | 31 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Третя сторінка форми N 115-1/о
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |Дата| Кількість | Кількість осіб, яким надана медична допомога в сільських населених | Кількість приїздів на місце виклику до 10 хвилин від моменту |Приміт-| | | осіб, | пунктах | звернення у містах / прибуття на виїзд пізніше 20 хвилин |ки | | | доставлених|------------------------------------------------------------------------| від моменту звернення в сільських населених пунктах | | | |у лікувальні| у тому числі привід до виклику | | | | | заклади за |------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------------------------| | | |направлення-|усього|нещасні |раптові|хро- | не |позалі- |перевезення|безре-|тех- |усього|нещасні |рапто-|хро- |непро-|позалі- |переве- |безрезуль-| | | |ми бригад | |випадки,|захво- |нічні| про- |карняні |осіб, |зуль- |ноло-| |випадки,|ві |нічні|фільні|карняні |зення |татні | | | |ШМД | |травми |рюван- | |фільні|пологи та |породіль за|татні |гічні| |травми |зах- |хворі|виїзди|пологи та |осіб та |виїзди | | | | | |та |ня та | | |патологія |направ- |виїзди|виїз-| |та |ворю- | | |патологія |породіль| | | | | | |отруєння|стани | | |вагітності|леннями ЛПЗ| |ди | |отруєння|вання | | |вагітності| | | | | | | | | | | | | | | | | |та | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |стани | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33| 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 1 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 2 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 3 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 4 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 5 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 6 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 7 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 8 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 9 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 10 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 11 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 12 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 13 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 14 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 15 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 16 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 17 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 18 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 19 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 20 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 21 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 22 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 23 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 24 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 25 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 26 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 27 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 28 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 29 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 30 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | 31 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.К.Хобзей
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
17.11.2010 N 999
( z0147-11 )
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
3 лютого 2011 р.
щодо заповнення форми первинної медичної
облікової документації N 115-1/о
"Щоденник роботи станції (відділення)
швидкої медичної допомоги"
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної
медичної облікової документації N 115-1/о "Щоденник роботи станції
(відділення) швидкої медичної допомоги" (далі - щоденник).
2. Щоденник призначений для щоденного обліку роботи станцій
(відділень) швидкої медичної допомоги.
3. Щоденник заповнюється працівниками відділу медичної
статистики (лікар-медстатистик, медстатистик) на підставі форми
N 110/о "Карта виїзду швидкої медичної допомоги" ( za149-11 )
(за відсутності автоматизованої системи управління).
4. У графі 1 таблиці ставиться дата виконання викликів з
першого до останнього числа місяця.
5. У графі 2 вказується загальна кількість звернень за
швидкою медичною допомогою (дані про звернення заповнюються на
підставі форми N 109/о "Картка виклику швидкої медичної допомоги")
( za148-11 ).
6. У графі 3 зазначається кількість відмовлених
необґрунтованих викликів або ж вони були передані в
амбулаторно-поліклінічну мережу. Дані про ці виклики заповнюються
на підставі форми N 109/о "Картка виклику швидкої медичної
допомоги" ( za148-11 ).
7. Далі заповнюються графи щодо кількості виконаних викликів
бригадами швидкої медичної допомоги (далі - бригади ШМД): у графі 4 проставляється загальна кількість виконаних
викликів бригадами ШМД; у графі 5 - загальна кількість виїздів з приводу нещасних
випадків, травм та отруєнь; у графі 6 - загальна кількість виїздів бригад з приводу
раптових захворювань (гострі порушення серцево-судинної та
центральної нервової системи, органів дихання, органів черевної
порожнини, при раптовій смерті та смерті до приїзду бригади тощо); у графі 7 - загальна кількість виїздів до хронічних хворих,
які не потребували термінової медичної допомоги; у графі 8 - загальне число непрофільних щодо швидкої допомоги
виїздів; у графі 9 - загальне число виїздів до жінок, яким надана
медична допомога при пологах за межами лікувально-профілактичного
закладу, при пологах, які відбулися до прибуття бригади швидкої
медичної допомоги, а також при ускладненнях вагітності; у графі 10 - загальна кількість перевезень автомобілями
швидкої медичної допомоги осіб та породіль за направленнями
амбулаторно-поліклінічних закладів у лікарні, травматологічні
пункти, додому та в інші місця.
8. До графи 11 - безрезультатні виїзди. У цій графі
зазначаються дані про виїзди, під час яких медична допомога не
надавалась: "адреса не знайдена" - у випадку, якщо адреса, за якою
викликали бригаду, фактично не існує; "не доїхали" - у випадку,
якщо бригада не змогла дістатися до місця виклику з тієї чи іншої
причини (зупинили для надання медичної допомоги; поломка
автомобіля; передана диспетчером за рацією відмова від допомоги
тощо); "не викликали" - у випадках, якщо виклик виявився хибним
(був здійснений завідомо неправдивий виклик швидкої медичної
допомоги); "обслужений до приїзду" - у випадку, якщо медична
допомога особі була надана до прибуття бригади ШМД і в подальшому
медичної допомоги він не потребував; "відмова від допомоги" - у
випадку, якщо особа відмовилась від медичного огляду.
9. У графі 12 зазначаються дані про виїзди, які виконувалися
з метою технічного обслуговування: коли перевозились консультант,
кров та плазмозамінники, служби технічного забезпечення станції
швидкої медичної допомоги або виїзди виконувалися з господарською
метою.
10. Загальна кількість осіб, яким була надана медична
допомога бригадами ШМД під час виїздів, заповнюється у
графах 13-18.
11. У графі 19 зазначаються дані про кількість осіб, яким
була надана амбулаторна медична допомога на підстанціях.
12. У графі 20 зазначається кількість осіб, доставлених у
лікувально-профілактичні заклади за направленнями бригад ШМД, на
підставі форми N 114/о "Супровідний листок. Талон до супровідного
листка" ( za150-11 ).
13. Кількість осіб, яким була надана медична допомога під час
виїздів у сільську місцевість (відповідно до
адміністративно-територіального поділу області, Автономної
Республіки Крим), зазначається у графах 21-29 відповідно до
причини виклику.
14. Загальна кількість прибуття бригад ШМД на місце виклику
до 10 хвилин від моменту звернення у містах та прибуття бригад ШМД
на місце виклику до 20 хвилин від моменту звернення у сільських
населених пунктах проставляється у графах 30-37.
15. У кінці кожного місяця дані щоденника підсумовуються, що
є підставою для заповнення річної статистичної форми звітності
N 22 "Звіт станції (відділення) швидкої медичної допомоги"
( z0147-11 ).
16. Термін зберігання у медичному закладі - один рік після
звітного періоду.
17. Формат щоденника - А4, альбомний.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.К.Хобзей
