ЗАТВЕРДЖЕНО |
ВИПИСКА
з акта огляду медико-соціальною експертною комісією про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у наданні медичної та соціальної допомоги
ЗАТВЕРДЖЕНО |
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 158-1/o «Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у наданні медичної та соціальної допомоги»
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації «Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у наданні медичної та соціальної допомоги» (далі - форма № 158-1/о), яка складається з двох частин: вказаної виписки та довідки про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у наданні медичної та соціальної допомоги.
2. Форма № 158-1/о заповнюється для хворого, який застрахований від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності.
3. Форма № 158-1/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.
4. Форма № 158-1/о складається з двох частин: одна видається виконавчій дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України, друга видається застрахованій особі.
5. Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у наданні медичної та соціальної допомоги.
5.1. У графі 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.
5.2. У графі 2 зазначається профіль МСЕК.
5.3. У графі 3 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові застрахованої особи.
5.4. У графі 4 зазначається дата огляду МСЕК застрахованої особи.
5.5. У графі 5 зазначається словами група інвалідності (перша А, перша Б, друга, третя).
5.6. У графі 6 зазначається вид огляду (первинний, повторний).
5.7. У графі 7 зазначається словами ступінь втрати професійної працездатності у відсотках.
5.8. У графі 8 зазначається, у зв’язку з чим встановлений ступінь втрати працездатності у відсотках (трудове каліцтво, професійне захворювання).
5.9. У графі 9 зазначається дата травми на виробництві або дата встановлення професійного захворювання.
5.10. У графі 10 зазначається дата переогляду хворого.
5.11. У графі 11 зазначається потреба у медичній та соціальній допомозі.
5.12. У графі 12 зазначається номер акта, на підставі якого видається виписка.
5.13. У графі 13 зазначається дата видачі виписки.
6. Довідка про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у медичній та соціальній допомозі.
6.1. У графі 1 зазначається місцезнаходження МСЕК, що оглядала застраховану особу.
6.2. У графі 2 зазначається профіль МСЕК.
6.3. У графі 3 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові застрахованої особи.
6.4. У графі 4 зазначається дата огляду хворого МСЕК.
6.5. У графі 5 зазначається словами група інвалідності (перша А, перша Б, друга, третя).
6.6. У графі 6 зазначається вид огляду (первинний, повторний).
6.7. У графі 7 зазначається словами ступінь втрати професійної працездатності у відсотках.
6.8. У графі 8 зазначається дата переогляду.
6.9. У графі 9 зазначається потреба у медичній та соціальній допомозі.
6.10. У графі 10 зазначається номер акта огляду МСЕК.
6.11. У графі 11 зазначається дата видачі довідки.
7. Форма № 158-1/о повинна бути засвідчена підписом голови та печаткою МСЕК.
8. Відповідальним за правильність заповнення форми № 158-1/о є голова МСЕК.
