ЗАТВЕРДЖЕНО |
ДОВІДКА
про результати визначення у застрахованої особи ступеня втрати професійної працездатності у відсотках
ЗАТВЕРДЖЕНО |
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 158/o «Довідка про результати визначення у застрахованої особи ступеня втрати професійної працездатності у відсотках»
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації «Довідка про результати визначення у застрахованої особи ступеня втрати професійної працездатності у відсотках» (далі - форма № 158/о).
2. Форма № 158/о заповнюється щодо хворих, які підлягають державному обов’язковому особистому страхуванню у разі втрати ними працездатності в результаті поранення (контузії, травми або каліцтва), захворювання, що сталися при виконанні службових обов’язків.
3. Форма № 158/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.
4. У формі № 158/о зазначається кожний хворий, який звернувся до МСЕК для визначення ступеня втрати працездатності в результаті поранення (контузії, травми або каліцтва) чи інвалідності, що настала внаслідок виконання службових обов’язків.
Форма № 158/о складається з двох частин: одна видається страхувальнику, друга видається застрахованій особі.
5. Частина довідки, що видається страхувальнику:
5.1. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.
5.2. У пункті 2 зазначається профіль МСЕК, що оглядала застраховану особу.
5.3 У пункті 3 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові застрахованої особи.
5.4. У пункті 4 зазначається словами ступінь втрати професійної працездатності у відсотках.
5.5. У пункті 5 зазначається, у зв’язку з чим встановлено ступінь втрати професійної працездатності у відсотках (трудове каліцтво, травма).
5.6. У пункті 6 зазначається дата встановлення страхового випадку.
5.7. У пункті 7 зазначається номер акта огляду МСЕК.
5.8. У пункті 8 зазначається дата огляду застрахованої особи МСЕК.
6. Частина довідки, що видається застрахованій особі:
6.1. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК, що оглядала застраховану особу.
6.2. У пункті 2 зазначається профіль МСЕК.
6.3. У пункті 3 зазначаються її прізвище, ім’я, по батькові.
6.4. У пункті 4 зазначається дата огляду МСЕК.
6.5. У пункті 5 зазначається словами ступінь втрати професійної працездатності у відсотках.
6.6. У пункті 6 зазначається номер акта огляду на МСЕК.
6.7. У пункті 7 зазначається дата огляду МСЕК.
7. Кожна частина форми № 158/о засвідчується підписом голови та печаткою МСЕК.
8. Відповідальним за правильність заповнення форми № 158/о є голова МСЕК.
