Про забезпечення дітей, хворих на гемофілію типів А або В або хворобу Віллебранда, факторами коагуляції крові та виробами медичного призначення
Відповідно до частини першої статті 54 Основ законодавства України про охорону здоров'я, Загальнодержавної програми «Національний план дій щодо реалізації Конвенції ООН про права дитини» на період до 2016 року, затвердженої Законом України від 05 березня 2009 року № 1065-VI, підпункту 4 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров’я України, затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року № 467, та доручення Головного контрольного управління Адміністрації Президента України від 31 січня 2012 року № 25-13/53 щодо реалізації заходів для забезпечення умов для ефективного і доступного медичного обслуговування дітей зі спадковими коагулопатіями (гемофілія типів А або В або хвороба Віллебранда) НАКАЗУЮ:
1. Затвердити Порядок забезпечення дітей, хворих на гемофілію типів А або В або хворобу Віллебранда, факторами коагуляції крові та виробами медичного призначення, що додається.
2. Міністру охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити:
2.1. Виконання Порядку забезпечення дітей, хворих на гемофілію типів А або В або хворобу Віллебранда, факторами коагуляції крові та виробами медичного призначення.
2.2. Здійснення оцінки ефективності лікування дітей віком до 18 років, хворих на гемофілію типів А або В або хворобу Віллебранда, відповідно до встановлених критеріїв ефективності лікування цих хворих.
2.3. Організацію доступної медичної допомоги дітям, хворим на гемофілію типів А або В або хворобу Віллебранда, за місцем їх фактичного проживання.
2.4. Постійний контроль за використанням факторів коагуляції крові для лікування дітей, хворих на гемофілію типів А або В або хворобу Віллебранда, у лікувально-профілактичних закладах за місцем їх фактичного проживання.
3. Керівникам закладів охорони здоров’я та наукових установ, головним позаштатним спеціалістам територіальних органів охорони здоров’я зі спеціальності «Дитяча гематологія» забезпечити:
3.1. Використання факторів коагуляції крові при профілактичному, невідкладному та плановому лікуванні дітей, хворих на гемофілію типів А або В або хворобу Віллебранда, за місцем їх фактичного проживання.
3.2. Своєчасне обстеження дітей з метою уточнення типу спадкової коагулопатії (гемофілія типів А або В або хвороба Віллебранда).
3.3. Проведення моніторингу фармакокінетичних показників фактора коагуляції крові VIII/IX і фактора Віллебранда із застосуванням коагулометричної апаратури.
3.4. Перегляд програми лікування та уточнення тактики лікування.
3.5. Вирішення питання про заміну препарату фактора коагуляції крові VIII/IX і фактора Віллебранда одного виробника на препарати фактора коагуляції крові VIII/IX і фактора Віллебранда іншого виробника.
3.6. Вирішення питання про доцільність проведення терапії індукції толерантності імунної системи у взаємозв'язку зі спеціалізованим центром.
4. Директору Департаменту охорони материнства, дитинства та санаторного забезпечення Осташко С.І. забезпечити подання цього наказу в установленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
5. Контроль за виконанням наказу покласти на першого заступника Міністра Моісеєнко Р.О.
6. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
ПОГОДЖЕНО: |
|
ПОРЯДОК
забезпечення дітей, хворих на гемофілію типів А або В або хворобу Віллебранда, факторами коагуляції крові та виробами медичного призначення
1.1. Цей Порядок встановлює механізм розрахунку потреби дітей, хворих на гемофілію типів А або В або хворобу Віллебранда, у лікарських засобах та виробах медичного призначення.
1.2. Метою визначення потреби дітей, хворих на гемофілію типів А або В або хворобу Віллебранда, у лікарських засобах та виробах медичного призначення є удосконалення організації медичної допомоги дітям з вродженими коагулопатіями та покращення якості життя хворих дітей.
1.3. Перед призначенням дитині концентрату фактора коагуляції крові обов’язково враховуються медичні показання з визначенням:
1.3.1. Активності фактора коагуляції крові VIII/IX і фактора Віллебранда.
1.3.2. Відновлення рівня фактора коагуляції крові VIII/IX після навантаження.
1.3.3. Титру інгібіторних антитіл до фактора коагуляції крові VIII/IX.
1.3.4. Періоду напіврозпаду фактора коагуляції крові VIII/IX .
1.4. При формуванні потреби у концентратах факторів коагуляції крові проводиться аналіз руху дітей, хворих на гемофілію типів А або В або хворобу Віллебранда, складовими якого є:
1.4.1. Кількість уперше виявлених хворих.
1.4.2. Кількість дітей, що потребують: первинного/вторинного профілактичного лікування, лікування на вимогу, планового реконструктивно-відновного операційного та реабілітаційного лікування.
1.4.3. Кількість хворих, які отримують: рекомбінантні чи плазмові концентрати фактора коагуляції крові VIII/IX, препарати шунтуючої дії - фактор коагуляції крові VII, антиінгібіторний коагулянтний комплекс (за виробниками та формами випуску).
1.4.4. Кількість хворих, які вибули з відповідного регіону, у тому числі померли.
1.5. У цьому Порядку термін лікування вживається в такому значенні:
профілактичне лікування - для запобігання кровотечі, коли фактор коагуляції крові вводиться через регулярні проміжки часу;
лікування на вимогу - у разі кровотечі, яку можливо зупинити, коли достатня кількість фактора коагуляції крові досягне ураженого місця;
терапія індукції толерантності імунної системи - елімінація інгібіторних антитіл до фактора VIII/ IX.
ІІ. Розрахунок річної потреби у факторах коагуляції крові та виробах медичного призначення для дітей регіону, хворих на гемофілію типів А або В або хворобу Віллебранда
2.1. Розрахунок річної потреби у факторах коагуляції крові для дітей регіону, хворих на гемофілію типів А або В або хворобу Віллебранда, наведено у додатку до цього Порядку.
2.2. Для проведення первинного профілактичного лікування дітей віком від десяти місяців до двох років фактор VIII коагуляції крові застосовується з розрахунку:
2.2.1. Для дітей, хворих на гемофілію типу А, які попередньо не ліковані, - фактор VIII коагуляції крові (2,5 мл) з розрахунку 30 МО х 15 кг х 3 рази на тиждень х 52 тижні.
2.2.2. Для дітей, хворих на гемофілію типу А, які попередньо ліковані, - фактор VIII коагуляції крові людини з розрахунку 30 МО х 15 кг х 3 рази на тиждень х 52 тижні.
2.2.3. Для дітей, хворих на гемофілію типу В, які попередньо не ліковані або ліковані, - фактор IX коагуляції крові людини з розрахунку 30 МО х 15 кг х 2 рази на тиждень х 52 тижні.
2.3. Для проведення вторинного профілактичного лікування дітей віком від двох років, які в анамнезі мали крововилив у суглоб, а також отримували замісну терапію, фактор VIII коагуляції крові застосовується з розрахунку:
2.3.1. Для дітей, хворих на гемофілію типу А, - фактор VIII коагуляції крові людини з розрахунку 30 МО х 30 кг х 2 рази на тиждень х 52 тижні.
2.3.2. Для дітей, хворих на гемофілію типу В, - фактор IX коагуляції крові людини з розрахунку 30 МО х 30 кг х 2 рази на тиждень х 52 тижні.
2.4. Для проведення вторинного профілактичного лікування дітей, хворих на 2 та 3 типи хвороби Віллебранда, використовують фактор коагуляції людини VIII, що містить фактор Віллебранда людини, з розрахунку 30 МО х 30 кг х 2 рази на тиждень х 52 тижні.
2.5. Для проведення лікування на вимогу (без профілактичного лікування) дітей, хворих на гемофілію типів А або В або хворобу Віллебранда, потреба у факторі коагуляції крові становить 30 000 МО на одну дитину на рік.
2.6. Для лікування гемофілії типу А, ускладненої інгібітором, розрахунок потреби у факторі коагуляції крові проводиться з урахуванням титру антитіл:
2.6.1. При титрі інгібітора < 5 БО/мл потреба у факторі VIII коагуляції крові людини (плазмовий) розраховується таким чином:
І етап - вводиться 50 МО х 30 кг х 3 рази на тиждень х 12 тижнів;
ІІ етап - вводиться 40 МО 30 кг х 3 рази на тиждень х 12 тижнів;
ІІІ етап - вводиться 30 МО х 30 кг х 3 рази на тиждень х 12 тижнів;
ІV етап - перехід у профілактичний режим.
2.6.2. При титрі інгібітора > 5 БО/мл потреба у факторі VIII коагуляції крові людини розраховується таким чином: 200 МО х 30 кг х 365 днів.
2.7. Для лікування дітей, хворих на гемофілію типу В, ускладнену інгібітором, у тому числі з високим його титром, а також лікування кровотечі під час планової терапії індукції толерантності імунної системи у дітей, хворих на гемофілію типів А або В, ускладнену інгібітором, застосовуються виключно препарати обхідної дії:
антиінгібіторний коагулянтний комплекс (100 МО х 30 кг х 2 рази на добу х 5 епізодів кровотечі);
фактор згортання крові VII (270 мкг х 30 кг х 1 раз на добу х 5 епізодів кровотечі).
Наведений у цьому розділі розрахунок річної потреби у факторах коагуляції крові для дітей відповідного регіону не може бути використаний для клінічного лікування окремої хворої дитини, яке здійснюється відповідно до медичних показань цієї дитини.
2.8. Забезпечення діагностики та лікування дітей регіону, хворих на гемофілію типів А або В або хворобу Віллебранда, закладами охорони здоров'я третинного (високоспеціалізованого) рівня надання медичної допомоги здійснюється з використанням виробів медичного призначення з розрахунку:
2.8.1. Коагулометр для визначення і моніторингу основних показників системи зсідання крові - один для закладу.
2.8.2. Витратні матеріали до коагулометра у кількості відповідно до середньорічного об’єму досліджень для визначення: активованого парціального тромбопластинового часу (АПТЧ);
2.8.3. Для забезпечення діагностики та лікування дитини, хворої на гемофілію типів А або В або хворобу Віллебранда, обстеження здійснюються:
одноразово при уточненні діагнозу гемофілія типів А або В або хвороба Віллебранда;
за кожним випадком кровотечі (визначення активності фактора VIII/IX, антитіла до фактора VIII/IX).
2.8.4. Під час профілактичного лікування (щороку чотири, а за необхідності - шість обстежень визначення фармакокінетичних показників фактора VIII/IX) при цьому визначаються:
вихідний рівень фактора VIII/IX;
відновлення фактора VIII/IX після його навантаження;
період напіврозпаду фактора VIII/IX.
ІІІ. Критерії оцінки ефективності лікування дітей, хворих на гемофілію типів А або В або хворобу Віллебранда, віком до 18 років
3.1. Оцінка фармакокінетичних показників фактора коагуляції крові у хворої дитини здійснюється в умовах спеціалізованих відділень закладів охорони здоров'я третинного (високоспеціалізованого) рівня під час надання медичної допомоги за кожним випадком кровотечі незалежно від виду лікування (профілактичне чи на вимогу). При цьому визначають:
активність фактора коагуляції крові (не раніше ніж через 72 години після останнього введення фактора VIII коагуляції крові людини (плазмовий) чи фактора VIII коагуляції крові (рекомбінантний) та не раніше ніж через 10 днів після останнього введення фактора IX коагуляції крові людини (плазмовий);
відновлення активності фактора VIII/IX коагуляції крові через 30 хвилин після введення фактора VIII/IX коагуляції крові людини (плазмовий) чи фактора VIII коагуляції крові (рекомбінантний) у дозі 50 МО/кг перед початком профілактичного лікування;
наявність (рівень) інгібіторних антитіл до фактора VIII/IX коагуляції крові.
3.2. На початку профілактичного (первинного або вторинного) лікування в умовах спеціалізованих відділень закладів охорони здоров'я третинного (високоспеціалізованого) рівня надання медичної допомоги обов’язково визначаються:
рівень вихідної активності фактора коагуляції крові (не раніше ніж через 72 години після останнього введення фактора VIII/IX коагуляції крові людини (плазмовий) або фактора VIII коагуляції крові (рекомбінантний) та не раніше ніж через 10 днів після останнього введення фактора IX коагуляції крові людини (плазмовий);
відновлення рівня фактора VIII/ІХ коагуляції крові через 30 хвилин після введення фактора VIII/IX коагуляції крові людини (плазмовий) чи фактора VIII коагуляції крові (рекомбінантний) у дозі 50 МО/кг;
період напіврозпаду фактора VIII/IX коагуляції крові;
наявність (рівень) інгібіторних антитіл до фактора VIII/IX коагуляції крові.
3.3. Упродовж усього профілактичного лікування такі показники визначаються після кожного 20-го введення фактора VIII/IX коагуляції крові людини (плазмовий) або фактора VIII коагуляції крові (рекомбінантний) (орієнтовно кожні півроку, а у разі потреби - щокварталу і частіше).
3.4. Оцінка гемофілійної артропатії проводиться в умовах спеціалізованих відділень закладів охорони здоров'я третинного (високоспеціалізованого) рівня надання медичної допомоги за кожним випадком кровотечі у дітей незалежно від виду лікування: профілактичне чи на вимогу. При цьому використовуються:
клінічні дані - ортопедична шкала, де збільшення кількості балів вказує на ступінь тяжкості гемофільної артропатії, згідно з таблицею:
Ортопедична шкала | |
критерії | бали |
Максимальна кількість балів для всіх суглобів | 0-90 |
Хронічний біль | 0-3 |
М’язові контрактури | 0-2 |
Атрофія м’язів | 0-1 |
Оцінка суглобів: | |
нестабільність | 0-2 |
об’єм рухів | 0-2 |
пронація/супінація | 0-2 |
хронічний біль у суглобі | 0-2 |
крепітація при ходінні | 0-1 |
дані інструментальних досліджень згідно з рекомендаціями спеціалістів:
сонографічні дослідження (нейросонографію, сонографію внутрішніх органів, сонографію суглобів);
рентгенологічні дослідження (використовуючи рентгенологічну шкалу, де збільшення кількості балів вказує на ступінь тяжкості гемофільної артропатії). Рентгелогічна шкала ступеню тяжкості гемофілійної артропатії визначається згідно з таблицею:
Рентгенологічна шкала | |
Критерії | бали |
Максимальна кількість балів для всіх суглобів | 0 -78 |
Остеопороз | 0-1 |
Збільшення епіфізів | 0-1 |
Порушення субхондральної поверхні | 0-2 |
Зменшення міжсуглобової щилини | 0-2 |
Субхондральні кисти | 0-2 |
Ерозії суглобових країв | 0-1 |
Порушення конгруентності кісткових закінчень | 0-2 |
Деформації (ангуляції) | 0-2 |
магнітно-резонансна томографія (з використанням магнітно-резонансної МРТ шкали, де збільшення кількості балів вказує на ступінь тяжкості гемофільної артропатії). МРТ шкала ступеню тяжкості гемофілійної артропатії визначається згідно з таблицею:
МРТ шкала | ||
Критерії | Ступінь змін | бали |
Нормальний суглоб | немає | 0 |
Ефузія/гемартроз | незначний | 1 |
помірний | 2 | |
виражений | 3 | |
Сіновіальна гіпертрофія | незначна | 4 |
помірна | 5 | |
виражена | 6 | |
Субхондральні кисти | 1 киста, ерозія частини на поверхні | 7 |
більше 1 кисти, ерозії на поверхні | 8 | |
Зтоншення хряща (деструкція) | втрата < 50% | 9 |
втрата > 50% | 10 | |
Максимальна кількість балів для 6 суглобів | 60 балів | |
Додаток |
РІЧНА ПОТРЕБА
у факторах коагуляції крові для дітей відповідного регіону, хворих на гемофілію типів А або В або хворобу Віллебранда
Міжнародна непатентована назва | Форма випуску, дозування у флаконі | Тип коагулопатії | Вік хворих | Кількість дітей | Дозування | Первинна профілактика | Вторинна профілактика | Інше лікування (невідкладна допомога, терапія ІТІ) | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |||||||||
Фактор коагуляції крові VIII (рекомбінантний) | Флакони 250 МО | Гемофілія А | 0-2 роки | 30 МО х 15 кг х 3 рази на тиждень х 52 тижні | + | - | - | ||||||||||
Фактор коагуляції крові VIII (рекомбінантний) | Флакони 500 МО | Гемофілія А | старші двох років | 30 МО х 30 кг х 2 рази на тиждень х 52 тижні | + | - | - | ||||||||||
Фактор VIII коагуляції крові людини (плазмовий) | Флакони 250 МО | Гемофілія А | 0-2 роки | 30 МО х 15 кг х 3 рази на тиждень х 52 тижні | + | + | + | ||||||||||
Фактор VIII коагуляції крові людини (плазмовий) | Флакони 500 МО | Гемофілія А | старші двох років | 30 МО х 30 кг х 2 рази на тиждень х 52 тижні | + | + | + | ||||||||||
Фактор VIII коагуляції крові людини (плазмовий) | Флакони 1000 МО | Гемофілія А, ускладнена інгібітором | старші двох років | 200 МО х 30 кг х 365 днів | - | - | + | ||||||||||
Фактор IX коагуляції крові людини | Флакони 200 МО | Гемофілія В | 0-2 роки | 30 МО х15 кг х 2 рази на тиждень х 52тижні | + | + | + | ||||||||||
Фактор IX коагуляції крові людини | Флакони 500 МО; 600 МО | Гемофілія В | старші двох років | 30 МО х 30 кг Х 2 рази на тиждень Х 52 тижні | + | + | + | ||||||||||
Фактор коагуляції крові людини VIII та фактор Віллебранда людини | Флакони 450 МО; 900 МО | Хвороба Віллебранда (2 тип, 3 тип) | старші двох років | 30 МО х 30 кг х 2 рази на тиждень х 52 тижні | + | + | + | ||||||||||
Фактор згортання крові VII | Флакони по 2,4 мг (120 КМО) | Гемофілія А, гемофілія В, хвороба Віллебранда, ускладнені інгібітором | 0-17 років | 270 мкг х 1 кг х 1 раз на день х 5 випадків кровотечі | - | - | + | ||||||||||
Антиінгібіторний коагулянтний комплекс | 500 МО; 1000 МО | Гемофілія А, Гемофілія В, хвороба Віллебранда, ускладнені інгібітором | 0-17 років | 100 МО х 1 кг х 2 рази в день х 5 випадків кровотечі | - | - | + |
