ЗАТВЕРДЖЕНО |
ПРОТОКОЛ
патолого-анатомічного дослідження
(Форма № 013/о)
ЗАТВЕРДЖЕНО |
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 013/о “Протокол патолого-анатомічного дослідження №__”
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 013/о “Протокол патолого-анатомічного дослідження №__” (далі - форма № 013/о).
2. Форма № 013/о заповнюється лікарем-патологоанатомом після проведення розтину.
3. Перша частина форми № 013/о заповнюється під копірку у трьох примірниках: перший - зберігається в патолого-анатомічному відділенні (бюро) з текстовою частиною протоколу; другий - підклеюється у медичну карту стаціонарного хворого чи історію пологів на померлого (мертвонародженого, викидня), третій - додається до секційної карти.
4. Номер форми № 013/о має відповідати порядковому номеру проведеного патолого-анатомічного розтину.
5. Пункти 1-9 заповнюються на підставі медичної карти стаціонарного хворого, де зазначаються: прізвище, ім’я, по батькові померлого, його вік, стать, місце проживання, спеціальність (професія), години доставки у стаціонар, кількість проведених ліжко-днів, дата смерті.
6. У пунктах 10-14 зазначаються: прізвища лікуючого лікаря та інших лікарів, хто був присутній на розтині, діагноз хворого, який помер, поставлений закладом охорони здоров’я, що направив померлого, а також діагноз при надходженні, клінічні діагнози у стаціонарі та дати їх встановлення.
7. У пункті 15 зазначаються заключний діагноз і дата його встановлення, чітко вказуються основне захворювання, його ускладнення та супутні захворювання.
8. У пункті 16 зазначається патолого-анатомічний діагноз, який також розподіляється на основне захворювання, ускладнення та супутні захворювання. Хвороби, які за етіологією та патогенезом не пов’язані з основним захворюванням чи ускладненням, вказуються у пункті 16 як супутні захворювання.
Патолого-анатомічний діагноз формується за етіопатогенетичними принципами з урахуванням існуючих нормативних документів Міністерства охорони здоров’я України та вимог Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду (далі - МКХ-10).
9. У пункті 17 вказуються результати клініко-лабораторних досліджень. Необхідні клінічні дані та результати обстежень як витяг з медичної карти стаціонарного хворого оформляються у формі додатків до цієї форми.
10. У випадку комбінованого основного захворювання чітко вказуються його складові. У такому разі шифр за МКХ-10 визначається за вказаним першим захворюванням. Ускладнення зазначаються в хронологічній послідовності з урахуванням взаємного патогенетичного зв’язку.
11. У випадку смерті від онкологічної патології чітко вказується вид пухлини за ступенем зрілості та локалізацією.
12. У випадку смерті від інфекційної патології необхідно вказати результати бактеріологічного дослідження.
13. У пункті 18 “Помилки клінічної діагностики” необхідно підкреслити або вписати у разі наявності розбіжність діагнозів та дані пізньої діагностики.
14. Під час заповнення позиції “Пізня діагностика” цього пункту підкреслюється відповідний рядок або у квадрат справа проставляється цифра, яка відповідає причині помилкової діагностики.
15. У пункті 19 “Причина смерті” вказуються дані згідно з пунктом 11 форми первинної облікової документації № 106/о “Лікарське свідоцтво про смерть №_”, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 08 серпня 2006 року № 545, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за № 1150/13024. Пункт 11 лікарського свідоцтва про смерть складається з двох частин із зазначенням відповідних рядків.
16. У пункті 20 вказується клінічно-патолого-анатомічний епікриз, у якому відображається клініко-морфологічний аналіз випадку, результати порівняння клінічного та патолого-анатомічного діагнозів. У лаконічній формі у ньому подається етіо-, пато- та танатогенез. Вказується основна причина смерті.
17. Друга сторінка цієї форми заповнюється патологоанатомом за результатами проведеного розтину.
18. У пункті 21 під клінічно-патолого-анатомічним епікризом зазначається клінічний епікриз, вказуються кількість сторінок протоколу, прізвище і підпис патологоанатома та завідувача відділення із зазначенням дати закінчення роботи над протоколом та підписання його завідувачем.
19. На третій сторінці протоколу вказуються номер та дата проведення розтину (число, місяць, рік), що відповідає даним пункту 9 першої сторінки цієї форми.
20. У пункті 22 під таблицею вказується кількість шматочків тканин, узятих на патолого-гістологічне дослідження, кількість виготовлених блоків, використання матеріалів для інших додаткових методів дослідження (бактеріологічного, вірусологічного тощо).
21. У пункті 23 текстової частини протоколу патолого-анатомічного дослідження докладно, послідовно та об’єктивно викладаються всі зміни, що були виявлені під час розтину трупа. Спочатку описується вигляд тіла, колір шкірного покриву та видимих слизових оболонок, вказується зріст та маса тіла. При наявності операційних рубців вказуються їх довжина, напрямок відповідно до анатомічних даних, зовнішній вигляд, а також наявність в них катетерів, випускників тощо. При описі черевної та грудної порожнин тіла відмічається розміщення внутрішніх органів, наявність у порожнинах вмісту та його вигляд, стан серозних оболонок. Опис внутрішніх органів у тексті протоколу слід проводити за системами у такій послідовності: головний та спинний мозок, органи дихання, органи кровообігу, органи кровотворення, кістково-м’язова система.
22. Патологічні зміни внутрішніх органів та тканин описуються об’єктивно, користуючись загальноприйнятими одиницями та різновидами кольорів, уникаючи порівнянь з розміром та кольором тих чи інших предметів. При цьому не слід застосовувати діагностичну термінологію (пневмонія, нефрит тощо) та скорочення слів. Описувати зміни необхідно, не допускаючи можливості трактувань, що суперечать одне одному.
23. При огляді внутрішніх органів, які залишилися практично без змін, указуються лише їх розміри, маса та відмічається відсутність видимих патологічних змін. Якщо які-небудь органи не досліджуються, вказують причину.
24. У випадку смерті хворого після операції, що супроводжувалась видаленням тих чи інших органів або тканин, у протоколі розтину зазначаються детальний опис операційного матеріалу та ділянки оперативного втручання, анатомічного взаємозв’язку органів та тканин, який виник після операції, стан анастомозів, культі порожнистих органів та інше.
25. У пункті 24 зазначаються результати патолого-анатомічного дослідження місцевої ділянки органа (патологія якого призвела до смерті хворого).
26. У пункті 25 “Результати гістологічного дослідження” проводиться опис наявних змін шматочків тканин з висновками, окремо зазначаються патологія та дата гістологічних досліджень.
27. Арабськими цифрами зазначається кількість додаткових до форми аркушів (тексту, гістологічного дослідження, клінічних даних тощо); кількість схем, таблиць, малюнків, бланків-результатів аналізів.
28. Третій листок протоколу (секційна карта) підписується патологоанатомом із зазначенням його прізвища та особистого підпису.
29. У разі ведення форми № 013/о в електронному форматі в неї має бути включена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.
