ЗАТВЕРДЖЕНО |
МЕДИЧНА КАРТА
стаціонарного хворого
(Форма № 003/о)
ЗАТВЕРДЖЕНО |
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 003/о “Медична карта стаціонарного хворого № __”
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 003/о “Медична карта стаціонарного хворого № __” (далі - форма № 003/о).
2. Форма № 003/о є основним медичним документом, що заповнюється на кожного хворого, який поступає на стаціонарне лікування. Ведеться в усіх лікарнях, стаціонарах диспансерів, клініках медичних навчальних закладів ІІІ-ІV рівнів акредитації, науково-дослідних інститутах, санаторіях.
3. Форма № 003/о містить всі дані щодо стану хворого протягом усього періоду перебування в стаціонарі, організації та проведення лікування, а також дані об’єктивних, функціональних, рентгенологічних, лабораторних та інших методів обстежень.
4. Форма № 003/о ведеться з метою контролю правильності організації лікувально-діагностичного процесу та використовується для надання матеріалів за запитами (правоохоронних органів, суду тощо).
5. У пунктах 1-9 першої сторінки форми зазначаються: прізвище, ім’я, по батькові хворого, стать, вік, місце проживання згідно з паспортними даними (у разі якщо стаціонарним хворим є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників), місце роботи, спеціальність або посада (для учнів, студентів - місце навчання; для дітей - найменування дитячого закладу), найменування закладу охорони здоров’я, яким хворого направлено до стаціонару, та показання до госпіталізації, діагноз закладу охорони здоров’я, який направив хворого. Зазначені пункти заповнюються медичним працівником у приймальному відділенні лікарні.
6. Інші записи у формі 003/о (пункти 10-20), включаючи і клінічний діагноз (пункт 10), заповнює лікуючий лікар. У квадратиках пунктів 2, 4, 7, 13, 16, 18 слід вписати необхідну цифру.
7. Лікарем приймального відділення заповнюється спеціально відведений листок “Запис лікаря приймального відділення”, де коротко вказуються дані анамнезу хвороби та життя, об’єктивний стан хворого, діагноз, лікування і результати обстеження.
8. У пункті 11 лікуючий лікар зазначає заключний клінічний діагноз, який складається із основного діагнозу, ускладнення основного діагнозу та супутніх захворювань.
Основний заключний клінічний діагноз (пункт 11 цієї форми) кодується лікуючим лікарем, патолого-анатомічний - лікарем-патологоанатомом згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду.
9. Якщо хворому проведено хірургічне втручання, то на другій сторінці у пункті 12 форми вказуються назва операції та код згідно з класифікатором оперативних втручань, дата та тривалість операції, метод знеболення, прізвище, ім’я, по батькові хірурга, прізвище, ім’я, по батькові анестезіолога, ускладнення при оперативному втручанні, якщо такі мали місце. Докладний опис операції проводиться в щоденнику за відповідною датою та в обліковій формі № 008/о “Журнал запису оперативних втручань в стаціонарі”, затвердженій цим наказом.
10. У пункті 13 вказуються інші види лікування для онкологічних хворих: спеціальне, паліативне, симптоматичне.
11. У пунктах 14-16 зазначаються дані щодо тимчасової непрацездатності.
12. У пункті 17 вказується висновок для хворих, які потребують проведення медико-соціальної експертизи.
13. У пункті 18 зазначається результат лікування хворого: виписаний з одужанням - 1, поліпшенням - 2, погіршенням - 3, без змін - 4, помер - 5, переведений в інший лікувальний заклад - 6, здоровий - 7.
14. У пункті 19 “особливі відмітки” зазначаються дата і час проведення за період стаціонарного лікування профілактичного огляду на наявність злоякісного новоутворення та профілактичного огляду на виявлення туберкульозу.
15. У пункті 20 зазначаються відмітки щодо страхування хворого: наявність та номер страхового поліса, найменування компанії- страхувальника.
16. Під таблицею на титульній сторінці цієї форми при виписці або смерті хворого зазначається кількість проведених ліжко-днів, при цьому: день госпіталізації і день виписки (смерті) рахується як один день.
17. У період перебування хворого в стаціонарі форма № 003/о зберігається у папці лікуючого лікаря. Лікар здійснює записи у щоденнику про стан здоров’я та лікування хворого з періодичністю від щогодинного до щотижневого періоду залежно від стану хворого та місця його перебування (палата інтенсивної терапії, відділення анестезіології та інтенсивної терапії, відділення хірургічного, терапевтичного, психіатричного профілю тощо). Записи повинні у повному обсязі відображати зміни стану хворого (погіршення, поліпшення, повне одужання) та увесь процес лікування чи реабілітації впродовж перебування в стаціонарі. У день виписки хворого зі стаціонару запис лікаря має бути максимально детальним. Щоденникові записи потрібно формулювати коротко і чітко, обов’язково зазначати дату та час проведення огляду пацієнта. Щоденникові записи засвідчуються підписом лікуючого лікаря.
18. Призначення лікуючого лікаря записуються у щоденнику форми № 003/о та дублюються в листку лікарських призначень. Записи ведуться розбірливо, чітко, детально із зазначенням дати призначення препаратів або дати їх відміни та засвідчуються підписом лікуючого лікаря.
19. Результати огляду та консультацій хворого спеціалістами зазначаються у листку огляду та консультацій спеціалістами.
20. При виписці хворого лікуючий лікар складає виписний епікриз, у якому коротко резюмує дані про стан хворого при госпіталізації та виписці, обгрунтовує клінічний діагноз, вказує проведені обстеження та лікувальні заходи, аналізує їх ефективність, дає рекомендації щодо подальшого лікування і режиму хворого.
21. У разі смерті хворого патологоанатомом після розтину заповнюється виписка з протоколу (карти) патолого-анатомічного обстеження, який заповнюється на останній сторінці форми № 003/о; лікуючий лікар складає посмертний епікриз.
22. Виписний або посмертний епікриз засвідчується підписами лікуючого лікаря або патологоанатома та завідувача відділення.
23. У випадку смерті хворого після заповнення лікуючим лікарем чи патологоанатомом лікарського свідоцтва про смерть (форма первинної облікової документації № 106/о “Лікарське свідоцтво про смерть”, затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 08 серпня 2006 року № 545, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 25 жовтня 2006 року за № 1150/13024) здійснюється запис про видачу лікарського свідоцтва про смерть на останній сторінці цієї форми згідно з пунктом 11 лікарського свідоцтва про смерть, у якому вказуються патологічні стани, що призвели до безпосередньої причини смерті, та інші патологічні стани, що сприяли смерті.
24. Форму № 003/о підписують лікуючий лікар та завідувач відділення.
25. На підставі даних форми № 003/о лікуючим лікарем заповнюється облікова форма № 066/о “Карта хворого, який вибув зі стаціонару”, затверджена цим наказом (далі - форма № 066/о), після чого медична карта передається в кабінет статистики для обробки, а потім до архіву закладу охорони здоров’я.
26. За наявності у хворого побічної дії лікарських засобів лікуючий лікар повинен обов’язково зазначити результат побічної дії в медичній карті як основний, супутній діагноз або ускладнення основного захворювання, а після виписки (смерті) хворого зробити аналогічний запис у формі № 066/о з використанням подвійного кодування випадку.
27. У разі ведення форми № 003/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії інформації.
