ЗАТВЕРДЖЕНО |
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | ||||||||||||||||||||||
Форма первинної облікової документації ЗАТВЕРДЖЕНО | |||||||||||||||||||||||
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма | |||||||||||||||||||||||
Код за ЄДРПОУ | № | ||||||||||||||||||||||
ЖУРНАЛ
комісії медичного огляду осіб з визначенням спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров'я
№ з/п | Дата звернення | Прізвище, ім'я, по батькові особи | Професія особи | Медичний огляд (попередній, періодичний) | Висновок голови комісії | Дата наступного огляду | Серія та номер особистої медичної книжки | Дата видачі | Примітки | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ||||
ЗАТВЕРДЖЕНО |
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 140-4/о «Журнал комісії медичного огляду осіб з визначенням спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров'я»
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 140-4/о «Журнал комісії медичного огляду осіб з визначенням спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров'я» (далі - форма № 140-4/о).
2. Форма № 140-4/о заповнюється посадовою особою медичної комісії закладу охорони здоров’я.
3. У графі 1 вказується порядковий номер.
4. У графі 2 зазначається дата звернення особи.
5. У графі 3 зазначаються прізвище, ім’я та по батькові особи.
6. У графі 4 вказується професія особи, яка підлягає медичному огляду.
7. У графі 5 зазначається вид медичного огляду (попередній або періодичний).
8. У графі 6 зазначається висновок голови комісії. Висновок має чітко визначити придатність або непридатність особи займатися відповідним видом діяльності.
9. У графі 7 вказується дата наступного огляду.
10. У графі 8 зазначаються серія та номер особистої медичної книжки.
