МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
11.09.2003 N 425
( Наказ скасовано на підставі Наказу Міністерстваохорони здоров'я
N 605 ( v0605282-03 ) від 24.12.2003 )
Про затвердження форми довідки про станматеріально-технічної бази суб'єкта господарської
діяльності, наявність у нього нормативно-правових
документів, у тому числі нормативних документів із
стандартизації, необхідних для провадження
господарської діяльності з медичної практики,
переробки донорської крові та її компонентів,
виготовлених з них препаратів
На виконання постанови Кабінету Міністрів України від 4 липня
2001 року N 756 ( 756-2001-п ) "Про затвердження переліку
документів, які додаються до заяви про видачу ліцензій для
окремого виду господарської діяльності" Н А К А З У Ю:
1. Затвердити
1.1. Форму довідки про стан матеріально-технічної бази
суб'єкта господарської діяльності, наявність у нього
нормативно-правових документів, у тому числі нормативних
документів із стандартизації, необхідних для провадження
господарської діяльності з медичної практики, переробки донорської
крові та її компонентів, виготовлення з них препаратів (додаток).
2. Уповноважити Міністерство охорони здоров'я Автономної
Республіки Крим, управління охорони здоров'я обласних,
Севастопольської міської, Головне управління охорони здоров'я та
медичного забезпечення Київської міської державних адміністрацій
видавати на підставі заяв суб'єктів господарської діяльності
зазначені довідки відповідно до форми, затвердженої цим наказом.
3. Наказ МОЗ України від 17.01.2002 N 15 ( v0015282-02 ) "Про
затвердження форми довідки про стан матеріально-технічної бази
суб'єкта господарювання, наявність у нього нормативно-правових
документів, у тому числі нормативних документів із стандартизації,
необхідних для провадження господарської діяльності з медичної
практики, переробки донорської крові та її компонентів,
виготовлення з них препаратів" в редакції наказу МОЗ України від
29.07.2002 N 291 ( v0291282-02 ) "Про внесення змін до наказу МОЗ
від 17.01.2002 N 15" вважати таким, що втратив чинність.
4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника
Міністра Загороднього В.В.
В.о. Міністра Ю.В.Поляченко
Додатокдо наказу МОЗ
11.09.2003 N 425
Довідка N
Про стан матеріально-технічної бази суб'єкта господарської
діяльності, наявність у нього нормативно-правових документів, у
тому числі нормативних документів із стандартизації, необхідних
для провадження господарської діяльності з медичної практики,
переробки донорської крові та її компонентів, виготовлення з них
препаратів.
"____" ____________________2003 р.
1. Загальні відомості про суб'єкт господарювання:
------------------------------------------------------------------ |Найменування (повна назва) | | |юридичної особи або прізвище, ім'я, | | |по батькові - для фізичної особи - | | |суб'єкта підприємницької діяльності | | |-------------------------------------+--------------------------| |Ідентифікаційний код юридичної особи | | |або ідентифікаційний номер фізичної | | |особи - платника податків, інших | | |обов'язкових платежів | | |-------------------------------------+--------------------------| |Місцезнаходження юридичної особи або | | |місце проживання фізичної особи - | | |суб'єкта підприємницької діяльності | | |-------------------------------------+--------------------------| |Керівник суб'єкта (посада, прізвище, | | |ініціали) | | |-------------------------------------+--------------------------| |Телефон, факс | | ------------------------------------------------------------------
2. Вид господарської діяльності
Зазначити спеціальність відповідно до Номенклатури лікарських
спеціальностей, затвердженої наказом МОЗ від 19.12.97 р. N 359, та
Номенклатури спеціальностей молодших спеціалістів з медичною
освітою
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________(зазначити)
Суб'єкт звертається для отримання ліцензії: _________________(зазначити - вперше, повторно)
або для видачі копії _____________________________________________(зазначити)
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________(зазначити)
Суб'єкт звертається для отримання ліцензії: _________________(зазначити - вперше, повторно)
або для видачі копії _____________________________________________(зазначити)
3. Адреса провадження медичної практики:
------------------------------------------------------------------ |Найменування | Адреса місця проведення діяльності | |---------------------------+------------------------------------| ------------------------------------------------------------------
4. Керівник медичної установи: ______________________________ __________________________________________________________________(вказати: посада, прізвище, ім'я, по батькові)
5. Телефон/факс медичної установи: __________________________
6. Стан матеріально-технічної бази
6.1 Приміщення:
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
(забезпечення надійної і безпечної експлуатації будівлі, споруди
та інженерних мереж, відповідність БНІП, наявність санітарного
транспорту, внутрішній та зовнішній зв'язок, наявність резервного
електропостачання)
Підстава користування приміщенням ___________________________(вказати реквізити документа, що
посвідчує право користування приміщенням/договору оренди, свідоцтва про власність, розпорядження про виділ тощо)
Опалення ______________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
(забезпечення надійної і безпечної експлуатації будівлі, споруди
та інженерних мереж, відповідність БНІП, наявність санітарного
транспорту, внутрішній та зовнішній зв'язок, наявність резервного
електропостачання)
Підстава користування приміщенням ___________________________(вказати реквізити документа, що
посвідчує право користування приміщенням/договору оренди, свідоцтва про власність, розпорядження про виділ тощо)
Опалення ____________________________________________________ (центральне, автономна система опалення, інше, допускається/не допускається опалення приміщення газовими приладами)__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
з відкритим полум'ям або електронагрівальними приладами - вказати)
Освітлення __________________________________________________(електричне, природне - вказати)
Вентиляція __________________________________________________(припливно-витяжна з механічним спонуканням,
кондиціонери, фрамуги, кватирки та інше вказати)
Установа має/не має
__________________________________________________________________(газ, водопровід, каналізацію, туалети - вказати) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________(газ, водопровід, каналізацію, туалети - вказати) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
6.2. Наявність приміщень, необхідних для провадження медичної
практики:
Загальна площа приміщень ______ кв. м. Відповідність наявного переліку приміщень та їх площі діючим
нормативам:
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________(зазначити)
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________(зазначити)
6.3. Забезпеченість діагностичним, лікувальним обладнанням,
медичним інструментарієм згідно табелю оснащення
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________(зазначити)
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________(зазначити)
6.4. Забезпеченість твердим і м'яким інвентарем відповідно з
діючими нормами:
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________(зазначити)
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________(зазначити)
6.5. Забезпеченість і застосування статистичної медичної
документації встановленої форми
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
6.6. Забезпеченість медикаментами, медичним розхідним
матеріалом та дезінфікуючими засобами для надання визначеного
обсягу медичної допомоги. Виконання умов зберігання ліків
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
6.7. Забезпеченість засобами вимірювання, їх метрологічна
повірка забезпечення відповідними нормативними документами:
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
6.8. Наявність необхідних допоміжних служб, підрозділів,
медичних кабінетів, відповідним чином обладнаного санітарного
транспорту:
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
6.9. Стан споруд, приміщень щодо умов пожежної безпеки 6.9.1. Наявність/відсутність дозволу органу державного
протипожежного нагляду на початок роботи
__________________________________________________________________
(вказати із зазначенням номера дозволу та видачі, назви органу, що
його видав, а також умови дії дозволу) (чи за сумісництвом)
__________________________________________________________________
(вказати із зазначенням номера дозволу та видачі, назви органу, що
його видав, а також умови дії дозволу) (чи за сумісництвом)
7. Наявність нормативно-правової бази 7.1. Медична установа забезпечена/не забезпечена діючими
нормативно-технічними та нормативно-правовими документами,
спеціальною довідковою літературою з питань медичної діяльності
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________(вказати)
Керівник закладу охорони здоров'я ______________ (П.І.Б., підпис)
Керівник управління охорони здоров'я
державної адміністрації за місцем
знаходження (проведення діяльності
суб'єкта господарювання) ______________ (П.І.Б., підпис)
"______" _______________ р.
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________(вказати)
Керівник закладу охорони здоров'я ______________ (П.І.Б., підпис)
Керівник управління охорони здоров'я
державної адміністрації за місцем
знаходження (проведення діяльності
суб'єкта господарювання) ______________ (П.І.Б., підпис)
"______" _______________ р.
М.П.
