ЗАТВЕРДЖЕНО |
{Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я
№ 2062 від 09.12.2024}
Форма первинної облікової документації
№ 169-1/о
Відомість
для забезпечення особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю та визначених категорій осіб медичними виробами та іншими засобами
{Форма із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я № 2062 від 09.12.2024}
ЗАТВЕРДЖЕНО |
Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 169-1/о «Відомість для забезпечення особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю та визначених категорій осіб медичними виробами та іншими засобами»
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 169-1/о «Відомість для забезпечення особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю та визначених категорій осіб медичними виробами та іншими засобами» (далі — Відомість).
2. Відомість заповнюється посадовою особою Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурного підрозділу з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій з метою забезпечення особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю та визначених категорій осіб медичними виробами та іншим засобом. Відомість складається Міністерством охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурним підрозділом з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій з урахуванням черговості особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю та визначених категорій осіб.
Особа з інвалідністю, дитина з інвалідністю та визначена категорія осіб або їх законний представник після пред’явлення документа, що посвідчує особу, та отримання медичного виробу та іншого засобу ставить свій підпис у двох примірниках Відомості. Один примірник Відомості з підписами повертається до Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурного підрозділу з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, другий зберігається в закладі охорони здоров’я, що видає медичний виріб та інший засіб.
3. На титульній частині Відомості зазначаються такі дані:
дата заповнення (число, місяць, рік);
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), дата народження особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю та визначеної категорії осіб;
серія та номер паспорта, або свідоцтва про народження, або довідки із слідчого ізолятора чи установи виконання покарань, або посвідчення про взяття на облік (для бездомних осіб), ким та коли виданий;
фактичне місце проживання та дані щодо реєстрації місця проживання;
номер мобільного телефону та електронна пошта (за наявності);
{Абзац шостий пункту 3 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я № 2062 від 09.12.2024}
дата повторного огляду (переогляду) медико-соціальною експертною комісією або лікарсько-консультативною комісією.
4. У графі 1 вказується дата отримання медичного виробу та іншого засобу.
5. У графі 2 вказується найменування медичного виробу та іншого засобу.
6. У графі 3 зазначається кількість медичних виробів та інших засобів в одиницях.
7. У графі 4 зазначається вартість медичних виробів та інших засобів в гривнях.
8. У графі 5 проставляється підпис особи, що видала медичний виріб та інший засіб.
9. У графі 6 проставляється підпис особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю та визначеної категорії осіб або їх законного представника про отримання медичного виробу та іншого засобу.
10. Заповнена Відомість підписується посадовою особою Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурного підрозділу з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, із зазначенням власного ім’я і прізвища та проставляється печатка (за наявності).
