ЗАТВЕРДЖЕНО |
{В редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я
№ 864 від 08.05.2018}
ЗВІТ
про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам
(Форма № 56 (місячна))
{Форма в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я № 864 від 08.05.2018}
ЗАТВЕРДЖЕНО |
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми звітності № 56 (місячна) «Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам за ______ місяць 20__ року»
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності № 56 (місячна) "Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам за ___ місяць 20__ року" (далі - форма № 56).
2. Форму № 56 заповнюють заклади охорони здоров'я державної та комунальної власності, що проводять антиретровірусну терапію (далі - АРТ).
3. У формі № 56 відображається інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які:
отримують АРТ з розподілом за віком і статтю;
отримують АРТ з урахуванням схем та джерел фінансування;
вперше взяті на АРТ з урахуванням джерел фінансування.
Дані передбачають інформацію щодо статевого розподілу пацієнтів (чоловіки, жінки), вікового розподілу пацієнтів (діти віком до 12 місяців, 1-3 роки включно, діти віком 4-10 років включно, діти віком 11-14 років включно та діти віком 15-17 років включно, дорослі); за режимами АРТ: схеми першого, другого, третього рядів; за джерелами фінансування.
4. Ураховуючи особливості фізіологічного розвитку дітей та надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям, у формі № 56 та цій Інструкції особи віком до 18 років поділені так: діти віком до 12 місяців включно (11 місяців і 29 днів), 1-3 роки включно (3 роки 11 місяців і 29 днів), діти віком 4-10 років включно (10 років 11 місяців і 29 днів), діти віком 11-14 років включно (14 років 11 місяців і 29 днів) та діти віком 15-17 років включно (17 років 11 місяців і 29 днів).
5. Форма № 56 складається щомісяця та подається відповідальною особою закладу охорони здоров'я, що проводить антиретровірусну терапію.
6. Форму № 56 заповнюють відповідальні особи закладів охорони здоров'я або їх структурних підрозділів, що проводять АРТ.
7. Форму № 56 заповнюють на підставі форм первинної облікової документації: № 025/о "Медична карта амбулаторного хворого № _", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974; № 030-5/о "Контрольна карта медичного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою" (далі - форма № 030-5/о).
8. У формі № 56 чітко та без скорочень зазначаються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров'я, код за ЄДРПОУ.
9. У кінці форми № 56 обов'язково мають бути зазначені дата, прізвище, ім'я, по батькові, контактний телефон, факс, електронна пошта особи, яка її заповнила. Форму № 56 підписує керівник закладу охорони здоров'я та завіряє печаткою закладу охорони здоров'я.
II. Заповнення таблиці 1000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують антиретровірусну терапію (АРТ)"
1. У таблиці 1000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують антиретровірусну терапію (АРТ)" відображається кількість осіб, які отримують АРТ на кінець звітного періоду.
У рядку 1 зазначається загальна кількість ВІЛ-інфікованих осіб.
У рядку 2 зазначається загальна кількість дорослих віком від 18 років і старші.
У рядку 2.1 зазначаються дані про кількість чоловіків віком від 18 років і старші.
У рядку 2.2 зазначаються дані про кількість жінок віком від 18 років і старші.
У рядку 3 зазначається загальна кількість дітей віком 0-17 років включно.
У рядку 3.1 зазначаються дані про кількість дітей чоловічої статі віком 0-17 років включно.
У рядку 3.2 зазначаються дані про кількість дітей жіночої статі віком 0-17 років включно.
У рядку 3.3 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком до 12 місяців включно.
У рядку 3.4 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 1-3 роки включно.
У рядку 3.5 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 4-10 років включно.
У рядку 3.6 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 11-14 років включно.
У рядку 3.7 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 15-17 років включно.
Дані рядка 1 мають дорівнювати підсумку даних рядків 2 і 3.
Дані рядка 2 мають дорівнювати підсумку даних рядків 2.1 і 2.2.
Дані рядка 3 мають дорівнювати підсумку даних рядків 3.1 і 3.2.
Дані рядка 3 мають дорівнювати підсумку даних рядків 3.3-3.7.
2. Дані рядка 1 графи 1 таблиці 1000 мають дорівнювати даним рядка 1 графи 1 таблиці 2000.
III. Заповнення таблиці 2000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують АРТ, з урахуванням схем та джерел фінансування"
1. У таблиці 2000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують АРТ, з урахуванням схем та джерел фінансування" відображається кількість осіб, які отримують АРТ, з урахуванням джерел фінансування. Зазначена інформація надається за схемами АРТ, які належать до першого, другого, третього рядів, за віком: дорослі віком від 18 років і старші та діти віком 0-17 років включно.
У рядку 1 за всіма графами зазначається загальна кількість осіб (дорослих і дітей), які отримують АРТ за схемами першого, другого, третього рядів.
У рядку 2 за всіма графами зазначаються дані про загальну кількість осіб, які отримують схеми АРТ першого ряду.
У рядку 2.1 за всіма графами зазначається кількість дорослих віком від 18 років і старші, які отримують схеми АРТ першого ряду.
У рядку 2.1.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ першого ряду, які отримують дорослі віком від 18 років і старші.
У рядку 2.2 за всіма графами зазначається кількість дітей віком 0-17 років включно, які отримують схеми АРТ першого ряду.
У рядку 2.2.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ першого ряду, які отримують діти віком 0-17 років включно.
У рядку 3 за всіма графами зазначаються дані про загальну кількість осіб, які отримують схеми АРТ другого ряду.
У рядку 3.1 за всіма графами зазначається кількість дорослих віком від 18 років і старші, які отримують схеми АРТ другого ряду.
У рядку 3.1.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ другого ряду, які отримують дорослі віком від 18 років і старші.
У рядку 3.2 за всіма графами зазначається кількість дітей 0-17 років включно, які отримують схеми АРТ другого ряду.
У рядку 3.2.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ другого ряду, які отримують діти 0-17 років включно.
У рядку 4 за всіма графами зазначається кількість осіб, які отримують схеми АРТ третього ряду.
У рядку 4.1 за всіма графами зазначається кількість дорослих віком від 18 років і старші, які отримують схеми АРТ третього ряду.
У рядку 4.1.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ третього ряду, які отримують дорослі віком від 18 років і старші.
У рядку 4.2 за всіма графами зазначається кількість дітей віком 0-17 років включно, які отримують схеми АРТ третього ряду.
У рядку 4.2.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ третього ряду, які отримують діти 0-17 років включно.
У графі 1 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми АРТ за всіма джерелами фінансування.
У графі 2 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми АРТ за кошти державного бюджету.
У графах 3-5 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми за кошти інших джерел (якщо таке є, найменування джерела вказати обов'язково).
2. Відповідність між графами (таблиця 2000):
дані рядка 1 мають дорівнювати підсумку даних рядків 2, 3, 4 за всіма графами;
дані рядка 1 графи 1 таблиці 2000 мають дорівнювати даним рядка 1 графи 1 таблиці 1000;
дані рядка 2 мають дорівнювати підсумку даних рядків 2.1 та 2.2 за всіма графами;
дані рядка 2.1 мають дорівнювати підсумку даних рядка 2.1.1 за всіма графами;
дані рядка 2.2 мають дорівнювати підсумку даних рядка 2.2.1 за всіма графами;
дані рядка 3 мають дорівнювати підсумку даних рядків 3.1 та 3.2 за всіма графами;
дані рядка 3.1 мають дорівнювати підсумку даних рядка 3.1.1 за всіма графами;
дані рядка 3.2 мають дорівнювати підсумку даних рядка 3.2.1 за всіма графами;
дані рядка 4 мають дорівнювати підсумку даних рядків 4.1 та 4.2 за всіма графами;
дані рядка 4.1 мають дорівнювати підсумку даних рядка 4.1.1 за всіма графами;
дані рядка 4.2 мають дорівнювати підсумку даних рядка 4.2.1 за всіма графами;
дані графи 1 мають дорівнювати підсумку даних граф 2-5 за всіма рядками.
IV. Заповнення таблиці 3000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які вперше взяті на АРТ протягом ______ (міс/рік) ____ за джерелами фінансування"
1. У таблиці 3000 "Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які вперше взяті на АРТ протягом ______ (міс/рік) ____, за джерелами фінансування" відображається кількість осіб, які вперше розпочали АРТ протягом звітного місяця, з урахуванням схем АРТ та джерел фінансування.
У рядку 1 за всіма графами зазначається загальна кількість осіб (дорослих і дітей), які вперше взяті на АРТ за схемами з урахуванням джерел фінансування.
У рядку 1.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за призначеними стартовими схемами АРТ.
У графі 1 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми АРТ за всіма джерелами фінансування.
У графі 2 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми АРТ за кошти державного бюджету.
У графах 3 - 5 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми за кошти інших джерел (якщо таке є, найменування джерела вказати обов'язково).
2. Відповідність між графами (таблиця 3000):
дані рядка 1 мають дорівнювати підсумку даних рядка 1.1;
дані графи 1 мають дорівнювати підсумку даних граф 2-5 за всіма рядками.
{Інструкція в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я № 864 від 08.05.2018}
