ЗАТВЕРДЖЕНО |
{Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства охорони здоров'я
№ 864 від 08.05.2018
№ 1429 від 09.08.2023}
ЗВІТ
про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам
(Форма № 56 (місячна))
{Форма в редакції Наказів Міністерства охорони здоров'я № 864 від 08.05.2018, № 1429 від 09.08.2023}
ЗАТВЕРДЖЕНО |
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми звітності № 56 (місячна) «Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам за ______ місяць 20__ року»
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності № 56 (місячна) «Звіт про надання антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованим особам за ____________ місяць 20___ року» (далі - форма № 56).
заклади охорони здоров’я та фізичні особи-підприємці, які отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики та здійснюють діагностику, лікування та супровід осіб з ВІЛ-інфекцією, призначення їм АРВ терапії - до Міністерства охорони здоров’я Автономної Реcпубліки Крим, структурних підрозділів з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій не пізніше ніж 05 числа місяця, наступного за звітним;
Міністерство охорони здоров’я Автономної Реcпубліки Крим, структурні підрозділи з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, Центр інфекційних захворювань «Клініка лікування дітей, хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД» НДСЛ «Охматдит» - до Державної установи «Центр громадського здоров’я Міністерства охорони здоров’я України» не пізніше ніж 15 числа місяця, наступного за звітним.
3. Форма № 56 заповнюється лікарем або іншим медичним працівником закладу охорони здоров’я, фізичної особи-підприємця, який провадить відповідно до ліцензії господарську діяльність з медичної практики та здійснюють діагностику, лікування та супровід осіб з ВІЛ-інфекцією, призначення їм АРТ.
4. У формі № 56 відображається інформація щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, які:
отримують АРТ з розподілом за віком і статтю;
отримують АРТ з урахуванням схем та джерел фінансування;
вперше взяті на АРТ з урахуванням джерел фінансування.
Дані враховують інформацію щодо кількості осіб, у яких від моменту закінчення антиретровірусних препаратів пройшло не більше 28 днів.
Дані передбачають інформацію щодо статевого розподілу пацієнтів (чоловіки, жінки), вікового розподілу пацієнтів (діти віком до 12 місяців включно), діти віком 1-3 роки включно, діти віком 4-10 років включно, діти віком 11-14 років включно та діти віком 15-17 років включно, дорослі віком від 18 років і старші), за режимами АРТ: схеми першого, другого, третього рядів; за джерелами фінансування.
5. Ураховуючи особливості фізіологічного розвитку дітей та надання медичної допомоги ВІЛінфікованим дітям, у формі № 56 та цій Інструкції особи віком до 18 років поділені так: діти віком до 12 місяців включно (11 місяців і 29 днів), 1-3 роки включно (3 роки 11 місяців і 29 днів), діти віком 4-10 років включно (10 років 11 місяців і 29 днів), діти віком 11-14 років включно (14 років 11 місяців і 29 днів) та діти віком 15-17 років включно (17 років 11 місяців і 29 днів).
6. Форма № 56 складається щомісяця та подається відповідальною особою закладу охорони здоров’я, що проводить АРТ.
7. Форму № 56 заповнюють відповідальні особи закладів охорони здоров’я або їх структурних підрозділів, що проводять АРТ.
8. Форму № 56 заповнюють на підставі форми первинної облікової документації № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого № ____», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974, або медичних записів з Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я.
9. У формі № 56 чітко та без скорочень зазначаються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров’я, фізичної особи-підприємця, код за ЄДРПОУ або реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючими органами, або реєстраційний номер облікової картки платника податків - фізичної особи. Серію (за наявності) та номер паспорта зазначають фізичні особи, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.
10. У кінці форми № 56 зазначається дата, власне ім’я та прізвище особи, яка її заповнила, а також контактний телефон та адреса електронної пошти закладу охорони здоров’я, фізичної особи-підприємця, які подають форму. Форму № 56 підписує керівник (власник) закладу охорони здоров’я та/або особи (фізична особа-підприємець), відповідальні за заповнення форми звітності та завіряє печаткою (за наявності).
II. Заповнення таблиці 1000 «Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують антиретровірусну терапію (АРТ)»
1. У таблиці 1000 «Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують антиретровірусну терапію (АРТ)» відображається кількість осіб, які отримують АРТ на кінець звітного періоду.
У рядку 1 зазначається загальна кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують антиретровірусну терапію (АРТ).
У рядку 2 з рядка 1 зазначається загальна кількість дорослих віком від 18 років і старші.
У рядку 2.1 з рядка 2 зазначаються дані про кількість чоловіків віком від 18 років і старші.
У рядку 2.2 з рядка 2 зазначаються дані про кількість жінок віком від 18 років і старші.
У рядку 3 з рядка 1 зазначається загальна кількість дітей віком 0-17 років включно.
У рядку 3.1 з рядка 3 зазначаються дані про кількість дітей чоловічої статі віком 0-17 років включно.
У рядку 3.2 з рядка 3 зазначаються дані про кількість дітей жіночої статі віком 0-17 років включно.
У рядку 3.3 з рядка 3 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком до 12 місяців включно.
У рядку 3.4 з рядка 3 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 1-3 роки включно.
У рядку 3.5 з рядка 3 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 4-10 років включно.
У рядку 3.6 з рядка 3 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 11-14 років включно.
У рядку 3.7 з рядка 3 зазначаються дані про загальну кількість дітей віком 15-17 років включно.
Дані рядка 1 мають дорівнювати підсумку даних рядків 2 і 3.
Дані рядка 2 мають дорівнювати підсумку даних рядків 2.1 і 2.2.
Дані рядка 3 мають дорівнювати підсумку даних рядків 3.1 і 3.2.
Дані рядка 3 мають дорівнювати підсумку даних рядків 3.3-3.7.
2. Дані рядка 1 графи 1 таблиці 1000 мають дорівнювати даним рядка 1 графи 1 таблиці 2000.
III. Заповнення таблиці 2000 «Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують АРТ, з урахуванням схем та джерел фінансування»
1. У таблиці 2000 «Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують АРТ, з урахуванням схем та джерел фінансування» відображається кількість осіб, які отримують АРТ, з урахуванням джерел фінансування. Зазначена інформація надається за схемами АРТ, які належать до першого, другого, третього рядів, за віком: дорослі віком від 18 років і старші та діти віком 0-17 років включно.
У рядку 1 за всіма графами зазначається загальна кількість осіб (дорослих і дітей), які отримують АРТ за схемами першого, другого, третього рядів.
У рядку 2 з рядка 1 за всіма графами зазначаються дані про загальну кількість осіб, які отримують схеми АРТ першого ряду.
У рядку 2.1 з рядка 2 за всіма графами зазначається кількість дорослих віком від 18 років і старші, які отримують схеми АРТ першого ряду.
У рядку 2.1.1 з рядка 2.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ першого ряду, які отримують дорослі віком від 18 років і старші.
У рядку 2.2 з рядка 2 за всіма графами зазначається кількість дітей віком 0-17 років включно, які отримують схеми АРТ першого ряду.
У рядку 2.2.1 з рядка 2.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ першого ряду, які отримують діти віком 0-17 років включно.
У рядку 3 з рядка 1 за всіма графами зазначаються дані про загальну кількість осіб, які отримують схеми АРТ другого ряду.
У рядку 3.1 з рядка 3 за всіма графами зазначається кількість дорослих віком від 18 років і старші, які отримують схеми АРТ другого ряду.
У рядку 3.1.1 з рядка 3.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ другого ряду, які отримують дорослі віком від 18 років і старші.
У рядку 3.2 з рядка 3 за всіма графами зазначається кількість дітей 0-17 років включно, які отримують схеми АРТ другого ряду.
У рядку 3.2.1 з рядка 3.2 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ другого ряду, які отримують діти 0-17 років включно.
У рядку 4 з рядка 1 за всіма графами зазначаються дані про загальну кількість осіб, які отримують схеми АРТ третього ряду.
У рядку 4.1 з рядка 4 за всіма графами зазначається кількість дорослих віком від 18 років і старші, які отримують схеми АРТ третього ряду.
У рядку 4.1.1 з рядка 4.1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ третього ряду, які отримують дорослі віком від 18 років і старші.
У рядку 4.2 з рядка 4 за всіма графами зазначається кількість дітей віком 0-17 років включно, які отримують схеми АРТ третього ряду.
У рядку 4.2.1 з рядка 4.2 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за схемами АРТ третього ряду, які отримують діти 0-17 років включно.
У графі 1 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми АРТ за всіма джерелами фінансування.
У графі 2 за всіма рядками зазначається кількість осіб з графи 1, які отримують схеми АРТ за кошти державного бюджету.
У графі 3 та доданих графах за всіма рядками зазначається кількість осіб з графи 1, які отримують схеми за кошти інших джерел (якщо таке є, найменування джерела вказати обов’язково).
2. Відповідність між графами (таблиця 2000) та таблицями 1000 та 2000:
дані рядка 1 графи 1 таблиці 2000 мають дорівнювати даним рядка 1 графи 1 таблиці 1000;
дані рядка 1 мають дорівнювати підсумку даних рядків 2, 3, 4 за всіма графами;
дані рядка 2 мають дорівнювати підсумку даних рядків 2.1 та 2.2 за всіма графами;
дані рядка 2.1 мають дорівнювати підсумку даних рядка 2.1.1 за всіма графами;
дані рядка 2.2 мають дорівнювати підсумку даних рядка 2.2.1 за всіма графами;
дані рядка 3 мають дорівнювати підсумку даних рядків 3.1 та 3.2 за всіма графами;
дані рядка 3.1 мають дорівнювати підсумку даних рядка 3.1.1 за всіма графами;
дані рядка 3.2 мають дорівнювати підсумку даних рядка 3.2.1 за всіма графами;
дані рядка 4 мають дорівнювати підсумку даних рядків 4.1 та 4.2 за всіма графами;
дані рядка 4.1 мають дорівнювати підсумку даних рядка 4.1.1 за всіма графами;
дані рядка 4.2 мають дорівнювати підсумку даних рядка 4.2.1 за всіма графами;
дані графи 1 мають дорівнювати підсумку даних граф 2, 3 та доданих граф за всіма рядками.
IV. Заповнення таблиці 3000 «Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які вперше взяті на АРТ протягом ____________ (місяця) 20___ року, за джерелами фінансування»
1. У таблиці 3000 «Кількість ВІЛ-інфікованих осіб, які вперше взяті на АРТ протягом ___________ (місяця) 20___ року, за джерелами фінансування» відображається кількість осіб, які вперше розпочали АРТ протягом звітного місяця, з урахуванням схем АРТ та джерел фінансування.
У рядку 1 за всіма графами зазначається загальна кількість осіб (дорослих і дітей), які вперше взяті на АРТ за схемами, з урахуванням джерел фінансування.
У рядку 1.1 з рядка 1 за всіма графами у доданих рядках зазначається інформація за призначеними стартовими схемами АРТ.
У графі 1 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми АРТ за всіма джерелами фінансування.
У графі 2 за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми АРТ за кошти державного бюджету.
У графі 3 та доданих до неї графах за всіма рядками зазначається кількість осіб, які отримують схеми за кошти інших джерел (якщо таке є, найменування джерела вказати обов’язково).
2. Відповідність між рядками та графами (таблиця 3000):
дані рядка 1 мають дорівнювати підсумку даних рядка 1.1;
дані графи 1 мають дорівнювати підсумку даних графи 2, 3 та доданих граф за всіма рядками.
{Інструкція в редакції Наказів Міністерства охорони здоров'я № 864 від 08.05.2018, № 1429 від 09.08.2023}
